Лекцию для врачей "Ультразвуковая анатомия органов брюшной полости и забрюшинного пространства". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

Дополнительный материал

Области живота

Живот (abdomen) — это часть туловища, расположенная между грудью вверху и тазом внизу. Верхней наружной границей живота спереди являются уровень правой и левой реберных дуг, а также мечевидного отростка грудины. Внизу наружная граница живота соответствует линии подвздошных гребней и условной линии, проведенной по паховым складкам и верхнему краю лобкового симфиза. Латеральная граница живота располагается по задней подмышечной линии от реберной дуги вверху до гребня подвздошной кости внизу.

Условными вертикальными линиями, проводимыми по передней брюшной стенке, и двумя поперечными плоскостями живот разделяют на 9 областей (рис. 14).

Рис. 14. Области живота на передней брюшной стенке: а — вертикальные линии; б — подреберная плоскость; в — межостевая плоскость: 1 — правое подреберье, правая подреберная область (hypochondrium dextrum, regio hypochondriaca dextra); 2 — левое подреберье, левая подреберная область (hypochondrium sinistrum, regio hypochondriaca sinistra); 3 — надчревье, надчревная область, надчревная ямка (epigastrium, regio epigastrica, fossa epigastrica); 4 — правая боковая область (regio lateralis dextra); 5 — левая боковая область (regio lateralis sinistra); 6 — пупочная область (regio umbilicalis); 7 — правая паховая область (regio inguinalis dextra); 8 — левая паховая область (regio inguinalis sinistra); 9 — подчревье, лобковая область (hypogastrium, regio pubica)

Вертикальные линии располагаются по наружным краям прямых мышц живота (рис. 14, а).

Поперечные плоскости:

• Подреберная плоскость (planum subcostale) (рис. 14, б) соединяет нижние точки реберной дуги и соответствует уровню верхнего края III поясничного позвонка.
• Межостевая плоскость (planum interspinale) (рис. 14, в) соединяет верхние передние подвздошные ости и соответствует уровню II крестцового позвонка.

Анатомическое понятие «живот» включает стенки и полость живота (синоним брюшная полость, cavitas abdominis). Границей между грудной и брюшной полостью является диафрагма, ее проекция на переднюю поверхность тела не соответствует наружной границе между грудью и животом, идущей по реберным дугам и мечевидному отростку грудины, поэтому некоторые области брюшной полости (подреберья, надчревье) проецируются на поверхность тела не только в одноименные области брюшной стенки, но и частично в области грудной стенки, а именно — в грудные и в предгрудинную области. Знание расположения внутренних органов по областям особенно важно при изучении анатомии живого человека на невскрытой брюшинной полости.

Органы брюшинной полости. Желудок

Желудок на 2/3 расположен в левом подреберье, а на 1/3 занимает надчревную область (см. прил.). Свод (дно) желудка расположен под левым куполом диафрагмы. Кардиальное отверстие желудка проецируется в области X–XI грудных позвонков, отверстие привратника — на уровне XII грудного или I поясничного позвонков справа от позвоночника (рис. 15, 1).

Большая кривизна, хотя и весьма изменчива, проецируется дугообразной линией, соединяющей самые нижние точки IX и X пар ребер. Передняя поверхность желудка прилежит к брюшной стенке и проецируется в области треугольника, ограниченного слева реберной дугой на уровне VII–IX ребер, справа — нижним краем печени, снизу — поперечной ободочной кишкой.

Рис. 15. Скелетотопия: 1 — желудка; 2— двенадцатиперстной кишки; 3 — поджелудочной железы

Тонкая кишка 

Двенадцатиперстная кишка. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки лежит на уровне XII грудного и I поясничного позвонков и идет слева направо (рис. 15, 2; 17, 10; прил.). Нисходящая ее часть проецируется справа от позвоночного столба от I до III поясничных позвонков. Горизонтальная часть расположена поперек на уровне III поясничного позвонка, затем переходит в восходящую часть, которая, поднимаясь вверх, пересекает позвоночник на уровне II поясничного позвонка слева от срединной линии тела и переходит в тощую кишку. Петли тощей и подвздошной кишок располагаются в основном в пупочной и боковых областях живота. Тощая кишка (рис. 16, 1) находится слева от срединной линии, подвздошная кишка (рис. 16, 2) — главным образом справа.

Рис. 16. Cкелетотопия и голотопия органов брюшной полости

Толстая кишка 

Слепая кишка расположена в правой паховой области, чаще всего, в подвздошной ямке ниже илеоцекального отверстия (рис. 17, 1; прил.). Иногда наблюдается высокое положение (при расположении выше гребня подвздошной кости) и низкое положение (когда она частично или полностью располагается в малом тазу). Верхняя граница слепой кишки соответствует середине расстояния между пупком и верхней передней подвздошной остью.

Рис. 17. Голотопия органов грудной и брюшной полостей 

Червеобразный отросток, или аппендикс 2: место отхождения его от слепой кишки на поверхность живота проецируется на линии, соединяющие пупок с верхней передней подвздошной остью в точке, отделяющей наружную треть от средней трети (точка Мак-Бернея), или на границе правой и средней трети линии, соединяющей подвздошные ости (точка Ланца). Относительно слепой кишки червеобразный отросток может занимать медиальное, нисходящее, латеральное, восходящее и ретроцекальное положения. При восходящем положении аппендикс может касаться своим концом печени, при нисходящем — спускаться в полость малого таза, при ретроцекальном может достигать правой почки, что важно учитывать при постановке диагноза — воспаление червеобразного отростка (аппендицит).

Восходящая ободочная кишка 3 расположена в правой боковой области живота и доходит до правого подреберья (висцеральной поверхности печени), где делает изгиб (flexura coli dextra) и переходит в поперечную ободочную кишку.

Поперечная ободочная кишка 4 проходит в поперечном направлении от правого подреберья до левого, занимает частично надчревную область. Средняя часть поперечной ободочной кишки в виде дуги, выпуклой книзу, заходит в пупочную область.

Нисходящая ободочная кишка 5, являясь продолжением поперечной, спускается вниз от левого подреберья в левой боковой области до гребня подвздошной кости, на уровне которого переходит в сигмовидную кишку.

Сигмовидная ободочная кишка 6 от уровня подвздошного гребня опускается до уровня III крестцового позвонка. Подвздошный отдел кишки расположен в левой паховой области в подвздошной ямке, тазовый отдел доходит до крестцово-подвздошного сустава, а крестцовый спускается вниз по тазовой (передней) поверхности крестца, где на уровне S3 переходит в прямую кишку.

Прямая кишка 7 расположена в полости малого таза. Она начинается от уровня III крестцового позвонка и заканчивается в области заднепроходного отверстия.

Печень

Печень располагается в правом подреберье, в надчревной области и частично в левом подреберье (рис. 16, 4; 18, 1).

Рис. 18. Скелетотопия печени и поджелудочной железы

Верхняя граница печени (рис. 16, 5) соответствует проекции правого купола диафрагмы. По правой среднеключичной линии она располагается на уровне IV межреберья или верхнего края V ребра. Нижняя граница печени (рис. 16, 6) справа не выходит из-под края реберной дуги. По передней срединной линии граница печени проходит между мечевидным отростком и пупком. Правая граница печени (рис. 16, 7) проецируется в X межреберье по средней подмышечной линии, а левая граница (рис. 16, 8) — в V межреберье по левой окологрудинной линии.

Желчный пузырь 

Дно желчного пузыря проецируется на кожные покровы живота в месте пересечения реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота, что соответствует примерно переднему концу хряща IX ребра (рис. 16, 3; 17, 11).

Поджелудочная железа 

Поджелудочная железа проецируется в пределах надчревной и левой подреберной областей и располагается позади желудка (рис. 18, 2). Головка железы находится на уровне I–II поясничных позвонков, хвост достигает уровня XI–XII ребер и селезенки (рис. 15, 3; 17, 8; 18, 2).

Почка 

Правая почка проецируется на переднюю стенку живота в пределах надчревной, правой боковой и пупочной областей, левая почка — в надчревной и левой боковой областей живота, т. е. правая почка расположена ближе к срединной линии (рис. 19, 1).

Рис. 19. Скелетотопия: 1, 2 — почек; 3 — мочеточников; 4 — мочевого пузыря Почки располагаются по бокам от позвоночного столба на уровне от XII грудного позвонка до I–II (иногда III) поясничного. XII ребро пересекает левую почку в области ворот, а правую почку — на границе верхней и средней трети, т. к. она лежит на 1–1,5 см ниже левой почки (рис. 19, 2). При высоком положении почки могут быть полностью скрыты за ребрами, при низком положении они могут находиться ниже XII ребра.

Мочеточник 

Проекция мочеточников на переднюю стенку живота соответствует наружным краям прямых мышц живота (рис. 19, 3). Проекция на заднюю стенку живота — околопозвоночные линии, т. е. вертикальные линии, проведенные по наружным краям мышцы, выпрямляющей позвоночник, что соответствует концам поперечных отростков позвонков.

 Селезенка

Селезенка расположена в левом подреберье на уровне IX–XI ребер по средней подмышечной линии (рис. 17, 9).

Голотопия внутренних органов, сосудов и нервов в области живота

Правое подреберье, правая подреберная область (hypo- chondrium dextrum, regio hypochondriaca dextra)	Надчревье, надчревная область,  надчревная ямка  (epigastrium, regio epigastrica,  fossa epigastrica)	Левое подреберье, левая подреберная область (hypochondrium sinistrum, regio hypochondriaca sinistra)
1. Печень (большая часть правой доли). 2. Правый изгиб ободочной кишки (печеночный). 3. Часть правой почки	Печень (большая часть левой доли и небольшая часть правой). Желчный пузырь. Желудок (часть тела желудка,  пилорическая часть). Малый сальник, включая печеночно-двенадцатиперстную связку с ее компонентами (общий желчный проток, собственная печеночная артерия, воротная вена печени). Верхняя половина двенадцатиперстной кишки. Двенадцатиперстно-тощий изгиб. Поджелудочная железа. Части обеих почек, почечные  лоханки и надпочечники. Аорта с чревным стволом. Чревное сплетение. В районе левого реберно-мечевидного угла в большинстве случаев проецируется часть перикарда, не покрытого плеврой	Желудок (кардиа, дно, часть тела). Печень (незначительная часть левой доли). Селезенка. Хвост поджелудочной железы. Левый изгиб ободочной кишки (селезеночный). Часть левой почки
Правая боковая область (regio  lateralis dextra)	Пупочная область (regio umbilicalis)	Левая боковая область (regio lateralis sinistra)
Восходящая ободочная кишка. Незначительная часть подвздошной кишки. Часть правой почки. Правый мочеточник	Большая кривизна желудка (при наполненном желудке). Поперечная ободочная кишка (частично может располагаться и в надчревной области). Большой сальник. Часть двенадцатиперстной кишки. 5. Петли тощей и подвздошной кишок. Часть правой почки. Аорта. Нижняя полая вена	Нисходящая ободочная кишка. Петли тощей кишки. Левый мочеточник
Слепая кишка  с червеобразным отростком. Конечный отдел подвздошной  кишки	Петли тонкой кишки. Мочевой пузырь (в наполненном состоянии). Часть сигмовидной ободочной кишки, переходящая в прямую кишку. 4. Матка проецируется в лобковой  области при наполненном мочевом пузыре или наполненной прямой кишке. Беременная матка проецируется вначале в лобковой области;  в последние месяцы беременности дно матки достигает пупочной и даже надчревной области	Сигмовидная кишка. Петли тонкой кишки

Скелетотопия органов брюшной полости

Название органа	Передняя грудная и брюшная стенки	Тела позвонков
	Печень
Верхняя граница печени (высшая точка)	IV межреберье по правой среднеключичной линии	Межпозвоночный диск ThVIII–ThIX или верхний край тела ThIX
Нижний край печени: по средней подмышечной линии	X межреберье	Середина тела LIII
по срединной линии	Середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка	Середина тела LI
Дно желчного  пузыря	Пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой (на уровне хряща IX ребра между окологрудинной и среднеключичной линиями)	Верхний край тела LII
	Желудок
Кардиа	Хрящ VII ребра (слева), на расстоянии 2,5 см от края грудины	Верхний край тела ThXI
Свод желудка (высшая точка)	Нижний край V ребра по левой среднеключичной линии	Нижний край тела ThIX или верхний край тела ThX
Привратник	От передней срединной линии до уровня хряща VIII ребра справа	Тело LI
	Двенадцатиперстная кишка
Верхняя часть  (высшая точка)	Хрящ VIII ребра справа	Тело ThXII или межпозвоночный диск ThXII–LI
Нисходящая часть	–	От  тела LI до нижнего края тела LIII
Горизонтальная и восходящая части	–	От нижнего края тела LIII до левой половины LII
Сальниковое  отверстие	VIII ребро справа (граница между хрящевой и костной частью)	Межпозвоночный диск ThXII–LI или тело LI
Двенадцатиперстнотощекишечный  изгиб	–	Тело LII
	Поджелудочная железа
Нижний край	На 5 см выше пупка
Верхний край	На 10 см выше пупка
Головка	–	Справа от тел    LI и LII
Тело	–	Тело LI по срединной      линии
Хвост	–	Тело ThXII слева            от срединной линии
	Ободочная кишка
Слепая кишка	При наполнении — середина  паховой связки	–
Правый изгиб  ободочной кишки (высшая точка)	Хрящ IX ребра справа	Тело LII
Левый изгиб  ободочной кишки (высшая точка)	Хрящ VIII ребра слева	Тело LI
	Селезенка
Длинная ось органа	Соответствует длинной оси X ребра слева (на задней стенке  грудной клетки)	–
Задний конец (по лопаточной линии)	На задней стенке грудной клетки — IX ребро слева	Тело ThX
Передний конец  (по передней подмышечной линии)	На задней стенке грудной клетки — XI ребро слева	Нижний край тела LI

Поясничная область и забрюшинное пространство, regio lumbalis et spatium retroperitoneale

Поясничную область и ее слои вплоть до париетальной фасции живота, fascia abdominis parietalis, можно рассматривать как заднюю стенку живота. Многие из ее составляющих являются общими для задней и переднебоковой стенки живота.

Глубже париетальной фасции располагается забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale, часть полости живота, ограниченная спереди париетальной брюшиной.

Поясничная область, regio lumbalis

Внешними ориентирами области являются остистые отростки двух нижних грудных и всех поясничных позвонков, XII рёбра, гребни подвздошных костей. Над горизонтальной линией, соединяющей высшие точки гребней подвздошных костей, прощупывается верхушка остистого отростка IV поясничного позвонка.

В промежуток между IV и Vостистыми отростками вводят иглу при спинно-мозговых пункциях.

Остистый отросток IV позвонка является ориентиром для определения остистых отростков выше- и нижележащих позвонков.

Задняя срединная линия тела (линия остистых отростков) делит область на две симметричные половины.

Границы поясничной области. Верхняя - XII ребро; нижняя - гребень подвздошной кости и соответствующая половина крестца; латеральная - задняя подмышечная линия или соответствующая ей вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню; медиальная - задняя срединная линия тела (линия остистых отростков).

В пределах области различают медиальный отдел, в котором лежат позвоночник и мышца, выпрямляющая позвоночник, m. erector spinae, и латеральный, где располагаются широкие мышцы живота.

Здесь выделяют нижний поясничный треугольник, trigonum lumbale inferius, и верхний поясничный треугольник (четырехугольник), trigonum (tetragonum) lumbale superius.

Слои

Кожа утолщена, малоподвижна.

Подкожный слой вверху развит слабо. Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает глубокую фасциальную пластинку, разделяющую подкожную клетчатку на поверхностный и глубокий слои. В нижнем отделе области глубокий слой подкожной клетчатки носит название пояснично-ягодичной жировой подушки.

Собственная фасция, имеющая в этой области название пояснично-грудной фасции, fascia thoracolumbalis, хорошо выражена и образует футляры для мышц, входящих в поясничную область. Как и на передней стенке живота, мышцы поясничной области образуют три слоя.

Первый мышечный слой под собственной фасцией поясничной области составляют две мышцы: m. latissimus dorsi и m. obliquus externus abdominis.

M. latissimus dorsi начинается от задней поверхности крестца и прилегающей к нему части подвздошного гребня, остистых отростков поясничных позвонков и шести нижних грудных позвонков и прикрепляется к crista tuberculi minoris humeri. Ее мышечные пучки идут снизу вверх и сзади наперед.

M. obliquus externus abdominis начинается от пояснично-грудной фасции и восьми нижних рёбер, чередуясь мышечными пучками с передней зубчатой мышцей. Мышечные пучки наружной косой мышцы живота идут сверху вниз и сзади наперед, прикрепляясь к гребню подвздошной кости на протяжении ее передних двух третей. Передний край широчайшей мышцы спины не подходит к ним вплотную, поэтому над задней третью гребня подвздошной кости образуется треугольной формы пространство, или нижний поясничный треугольник, trigonum lumbale inferius (треугольник Пети, или Пти [Petit]) (см. рис. 9.1).

Треугольник ограничен спереди задним краем наружной косой мышцы, сзади - передним краем широчайшей мышцы спины, снизу - гребнем подвздошной кости. Дно нижнего поясничного треугольника образует внутренняя косая мышца живота, расположенная во втором мышечном слое. Из-за отсутствия в этом месте одной из мышц поясничный треугольник является «слабым местом» поясничной области, куда иногда выходят поясничные грыжи и могут проникать гнойники из забрюшинной клетчатки.

Рис. 9.1. Мышечные слои поясничной области: 1-m. erector spinae; 2 - m. obliquus externus abdominis; 3 - trigonum lumbale inferius; 4 - m. gluteus medius; 5 - m. obliquus internus abdominis; 6 - aponeurosis m. transversus abdominis (дно верхнего поясничного треугольника); 7 - a., n. intercostalis; 8 - costa XII; 9 - mm. intercostales; 10 - m. serratus posterior inferior; 11 - m. trapezius; 12 - fascia thoracolumbalis; 13 - m. latissimus dorsi

Вторым мышечным слоем поясничной области являются медиально m. erector spinae, латерально вверху - m. serratus posterior inferior, внизу - m. obliquus internus abdominis.

Мышца, выпрямляющая позвоночник, m. erector spinae, лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков, и заключена в плотное апоневротическое влагалище, образованное задней (поверхностной) и средней пластинками поясничногрудной фасции.

Нижняя задняя зубчатая мышца, m. serratus posterior inferior, и внутренняя косая мышца живота составляют латеральный отдел второго мышечного слоя поясничной области. Ход пучков обеих мышц почти совпадает, они идут снизу вверх и изнутри кнаружи. Первая из них, начинаясь от fascia thoracolumbalis в области остистых отростков двух нижних грудных и двух верхних поясничных позвонков, заканчивается широкими зубцами на нижних краях последних четырех рёбер, вторая своими задними пучками прикрепляется к трем нижним рёбрам кпереди от зубчатой. Обе мышцы не соприкасаются краями, вследствие чего между ними образуется пространство трехили четырехугольной формы, известное как верхний поясничный треугольник (четырехугольник), trigonum (tetragonum) lumbale superius (ромб Лесгафта-Грюнфельда [Lesshaft-Grynfeldt]). Его сторонами являются сверху XII ребро и нижний край нижней зубчатой мышцы, медиально - латеральный край разгибателя позвоночника, латерально и снизу - задний край внутренней косой мышцы живота. С поверхности треугольник прикрывают m. latissimus dorsi и m. obliquus externus abdominis. Дном треугольника являются fascia thoracolumbalis и апоневроз m. transversus abdominis.

Через апоневроз проходят подрёберные сосуды и нерв, в связи с чем по их ходу и сопровождающей клетчатке в межмышечную клетчатку поясничной области могут проникать гнойники.

Третий мышечный слой поясничной области образуют медиально m. quadratus lumborum и mm. psoas major et minor, а латерально - поперечная мышца живота, m. transversus abdominis. Ее начальный отдел связан с fascia thoracolumbalis и имеет вид плотного апоневроза протяженностью от XII ребра до подвздошного гребня. Конечный отдел у прямой мышцы живота также переходит в апоневроз, принимающий участие в образовании влагалища прямой мышцы живота (см. рис. 9.2).

Следующий слой - париетальная фасция живота, fascia abdominis parietalis (часть fascia endoabdominalis), которая покрывает глубокую поверхность поперечной мышцы живота и называется здесь fascia transversalis, а с медиальной стороны образует футляры для m. quadratus lumborum и mm. psoas majoret minor, называясь соответственно fascia quadrata и fascia psoatis.

Рис. 9.2. Мышцы поясницы: 1 - cavum articulare; 2 - fibrocartilago intervertebralis vertebrae lumbalis III et IV; 3 - m. psoas minor; 4 - m. psoas major; 5 - processus transversus vertebrae lumbalis IV; 6 - fascia psoatica; 7 - m. quadratus lumborum; 8 - fascia transversalis; 9 - m. transversus abdominis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - m. obliquus externus abdominis; 12 - m. latissimus dorsi; 13 - tela subcutanea; 14 - место отхождения m. transversus abdominis; 15 - средний листок fascia thoracolumbalis; 16 - задний листок fascia thoracolumbalis; 17 - fascia superficialis; 18 - m. erector spinae; 19 - processus spinosus vertebrae lumbalis IV transversalis, а с медиальной стороны образует футляры для m. quadratus lumborum и mm. psoas majoret minor, называясь соответственно fascia quadrata и fascia psoatis.

Клетчатка, заключенная в фасциальном футляре m. psoas major, может служить путем распространения натечных абсцессов, развивающихся при туберкулезном поражении поясничных позвонков. По ходу поясничной мышцы через мышечную лакуну гной может спуститься на передневнутреннюю поверхность бедра.

Забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale

Забрюшинное пространство расположено в глубине полости живота - между париетальной фасцией живота (сзади и с боков) и париетальной брюшиной задней стенки брюшинной полости (спереди). В нем располагаются органы, не покрытые брюшиной (почки с мочеточниками, надпочечники) и участки органов, покрытые брюшиной лишь частично (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), а также магистральные сосуды (аорта, нижняя полая вена), отдающие ветви для кровоснабжения всех органов, лежащих как забрюшинно, так и внутрибрюшинно. Вместе с ними идут нервы и лимфатические сосуды и цепочки лимфатических узлов.

Забрюшинное пространство выходит за границы поясничной области в результате перехода его клетчатки в подреберья и подвздошные ямки.

Стенки забрюшинного пространства

Верхняя - поясничная и рёберная части диафрагмы, покрытые париетальной фасцией живота, до lig. coronarium hepatis справа и lig. phrenicosplenicum слева.

Задняя и боковые - позвоночный столб и мышцы поясничной области, покрытые fascia abdominis parietalis (endoabdominalis).

Передняя - париетальная брюшина задней стенки брюшинной полости. В образовании передней стенки принимают участие также висцеральные фасции забрюшинно лежащих органов: поджелудочной железы, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки (см. рис. 9.3).

Нижней стенки как таковой нет. Условной нижней границей считается плоскость, проведенная через linea terminalis, отделяющая забрюшинное пространство от малого таза.

Пространство между этими стенками делится на передний и задний отделы забрюшинной фасцией, fascia extraperitonealis abdominis, расположенной во фронтальной плоскости (параллельно париетальной фасции и париетальной брюшине). Она начинается на уровне задних подмышечных линий, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю. В этом месте брюшина и париетальная фасция срастаются и образуют фасциальный узел, от которого и начинается забрюшинная фасция, направляющаяся затем в медиальную сторону. На своем пути к срединной линии fascia extraperitonealis у наружных краев почек делится на два хорошо выраженных листка, охватывающих почки спереди и сзади. Передний листок называется «предпочечная фасция», fascia prerenalis, а задний - «позадипочечная», fascia retrorenalis (рис. 9.4).

Рис. 9.3. Слои поясничной области на сагиттальном срезе (схема): 1 - costa XI; 2 - fascia thoracolumbalis; 3 - fascia endoabdominalis; 4 - m. quadratus lumborum; 5 - fascia retrorenalis; 6 - m. erector spinae; 7 - lamina profunda f. thoracolumbalis; 8 - spatium retroperitoneale; 9 - fascia iliaca; 10 - m. iliacus; 11 - a., v. iliaca communis; 12 - processus vermiformis; 13 - fascia precaecalis (Toldt); 14 - paracolon; 15 - paraureter; 16 - paranephron; 17 - peritoneum; 18 - fascia prerenalis; 19 - ren; 20 - glandula suprarenalis; 21 - hepar; 22 - fascia diaphragmatica; 23 - diaphragma; 24 - fascia endothoracica

У внутренней поверхности почки оба листка снова соединяются и направляются еще более медиально, участвуя в образовании фасциальных футляров аорты и ее ветвей и нижней полой вены. Вверху футляр аорты прочно связан с фасцией диафрагмы, футляр вены - с tunica fibrosa печени. Внизу фасциальный футляр нижней полой вены прочно сращен с надкостницей тела V поясничного позвонка.

Кроме почек, для которых предпочечная и позадипочечная фасции образуют фасциальную капсулу, fascia renalis [Gerota-Zuckerkandl] (ее часто называют наружной капсулой почки), эти листки вверху образуют фасциальный футляр для надпочечников. Ниже почек fascia prerenalis и fascia retrorenalis проходят соответственно спереди и позади мочеточников, окружая их в виде футляра вплоть до linea terminalis, где мочеточники переходят в полость малого таза.

Рис. 9.4. Фасции и клетчатка поясничной области на горизонтальном срезе (красный пунктир - забрюшинная фасция, fascia extraperitoneal): 1 - fascia propria; 2 - m. obliquus externus abdominis; 3- m. obliquus internus abdominis; 4 - m. transversus abdominis; 5 - fascia endoabdominalis; 6 - peritoneum; 7 - aorta abdominalis; 8 - mesenterium; 9- v. cava inferior; 10 - fascia retrocolica; 11 - sulcus paracolicus; 12 - paracolon; 13 - ureter; 14 - ren; 15 - m. quadratus lumborum; 16 - m. latissimus dorsi; 17 - m. erector spinae; 18 - fascia retrorenalis; 19 - paranephron; 20 - fascia prerenalis

Кпереди от забрюшинной фасции располагаются задний листок париетальной брюшины и участки органов, лежащих мезоили экстраперитонеально (двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки и поджелудочная железа). Заднюю поверхность этих органов покрывают висцеральные фасциальные листки, лучше выраженные позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки.

Эти листки называются позадиободочной фасцией, fascia retrocolica, или фасцией Тольдта. Часть этой фасции позади слепой кишки называется предслепоободочнокишечная фасция - fascia precaecocolica (мембрана Джексона [Jackson]). Снаружи fascia retrocolica справа и слева сращена с париетальной брюшиной в местах ее перехода с задней стенки брюшинной полости на восходящую и нисходящую части ободочной кишки (боковые борозды (каналы) нижнего этажа брюшинной полости). С медиальной стороны позадиободочная фасция связана с фасциальными футлярами сосудов забрюшинного пространства и с фасциальными листками, покрывающими поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.

Между перечисленными фасциальными листками в забрюшинном пространстве выделяют три слоя клетчатки: собственно забрюшинную, околопочечную и околокишечную (см. рис. 9.3, 9.4).

Первый слой забрюшинной клетчатки (иначе - собственно забрюшинная клетчатка, textus cellulosus retroperitonealis), расположен вслед за париетальной фасцией (при доступе сзади, через все слои поясничной области). Спереди он ограничен fascia extraperitoneal, сзади - fascia abdominis parietalis, вверху - сращением поясничной части fascia abdominis parietalis с диафрагмальной на уровне XII ребра.

Воспаление этого участка клетчатки называется внебрюшинным поддиафрагмальным абсцессом.

Внизу забрюшинная клетчатка свободно переходит в клетчатку малого таза. С медиальной стороны этот слой ограничен сращением fascia extraperitonealis с фасциальными футлярами брюшной аорты, нижней полой вены и подвздошно-поясничной мышцы. Латерально собственно забрюшинная клетчатка ограничена сращением париетальной брюшины с fascia abdominis parietalis и fascia extraperitonealis.

В забрюшинной клетчатке нередко скапливаются значительные по объему гематомы при повреждении сосудов забрюшинного пространства.

Второй слой забрюшинной клетчатки, или околопочечное жировое тело, corpus adiposum pararenale, располагается между fascia retrorenalis и fascia prerenalis (расщепленная забрюшинная фасция). Этот слой делится на три отдела: верхний - фасциально-клетчаточный футляр надпочечника, средний - жировая капсула почки, capsula adiposa renis (паранефрон), и нижний - фасциально-клетчаточный футляр мочеточника (парауретериум). Фасциально-клетчаточный футляр надпочечника изолирован от клетчатки почки, а внизу околопочечная клетчатка связана с околомочеточниковой клетчаткой.

Околопочечное жировое тело, corpus adiposum pararenale, представляет собой изолированную от соседних клетчаточных пространств рыхлую жировую клетчатку, охватывающую почку со всех сторон и располагающуюся между фасциальной и фиброзной капсулами почки. Ее толщина индивидуально различна, но она больше всего у ворот и нижнего конца (полюса) почки. Ниже почки фасциальные листки связаны между собой соединительнотканными перемычками и в виде гамака поддерживают почку.

Околомочеточниковая клетчатка, paraureterium, заключенная между fascia preureterica и fascia retroureterica, вверху связана с околопочечной, а внизу следует по ходу мочеточника на всем его протяжении вплоть до малого таза.

Третий слой забрюшинной клетчатки располагается позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки и называется околоободочной клетчаткой, paracolon. Сзади этот слой ограничивает fascia extraperitoneal, а спереди - fascia retrocolica, покрывающая сзади восходящую (или нисходящую) ободочную кишку, и париетальная брюшина (дно) боковой борозды (канала) спереди. Толщина клетчатки в этом пространстве может достигать 1-2 см. Вверху paracolon оканчивается у корня mesocolon transversum, внизу в подвздошных ямках справа - у слепой кишки, слева - у корня брыжейки сигмовидной кишки. Латерально околоободочная клетчатка доходит до места соединения париетальной брюшины с забрюшинной фасцией, медиально - до корня брыжейки тонкой кишки, несколько не доходя до срединной линии.

В околоободочной клетчатке располагаются нервы, кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и узлы, относящиеся к толстой кишке.

Брюшная часть аорты, pars abdominalis aortae

Брюшная часть нисходящей аорты расположена забрюшинно, слева от срединной линии на передней поверхности поясничного отдела позвоночника, покрытой fascia prevertebralis (часть париетальной фасции живота). Она проходит от hiatus aorticus диафрагмы до уровня IV-V поясничных позвонков, где делится на правую и левую общие подвздошные артерии. Длина брюшной аорты равна в среднем 13-14 см. На всем протяжении аорта заключена в хорошо выраженный фасциальный футляр, образованный за счет забрюшинной фасции.

Синтопия. Вверху и спереди к аорте прилежат поджелудочная железа, восходящая часть duodenum, ниже - верхняя часть корня брыжейки тонкой кишки. Вдоль левого края аорты расположены поясничный отдел левого симпатического ствола и межбрыжеечное сплетение, справа - нижняя полая вена.

В клетчатке вдоль брюшной аорты располагаются париетальные левые поясничные лимфатические узлы (латеральные аортальные, предаортальные, постаортальные) и промежуточные поясничные лимфатические узлы.

Брюшная часть аорты на всем протяжении окружена ветвями брюшного аортального сплетения и ганглиями, входящими в его состав.

От брюшной аорты отходят пристеночные и висцеральные ветви (рис. 9.5).

Пристеночные (париетальные) ветви.

Нижние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae inferiores dextra et sinistra, отходят от передней поверхности начального отдела брюшной аорты сразу по ее выходе из hiatus aorticus и направляются по нижней поверхности диафрагмы вверх, вперед и в стороны.

Поясничные артерии, аа. lumbales, парные, числом четыре отходят от задней поверхности аорты на протяжении первых четырех поясничных позвонков и проникают в щели, образованные телами позвонков и начальными пучками поясничной мышцы, кровоснабжая нижние отделы переднебоковой стенки живота, поясничную область и спинной мозг.

Срединная крестцовая артерия, a. sacralis mediana, - тонкий сосуд, начинается на уровне V поясничного позвонка от задней поверхности аорты у места ее деления на общие подвздошные артерии, спускается по середине тазовой поверхности крестца до копчика, снабжая кровью m. iliopsoas, крестец и копчик.

Рис. 9.5. Ветви брюшной аорты: 1 - diaphragma; 2 - v. cava inferior; 3 - aa. suprarenales superiores; 4 - a. gastrica sinistra; 5 - a. hepatica communis; 6 - gl. suprarenalis dextra; 7 - a. suprarenalis media; 8 - a. suprarenalis inferior; 9 - a. renalis dextra; 10 - aorta abdominalis; 11 - aa. lumbales; 12 - a. iliaca communis dextra; 13 - a. iliolumbalis; 14 - a. iliaca interna sinistra; 15 - a. iliaca externa sinistra; 16 - a. sacralis mediana; 17 - m. psoas major; 18 - m. quadratus lumborum; 19 - a. mesenterica inferior; 20 - ureter; 21 - aa. testiculares dextra et sinistra; 22 - ren; 23 - a. renalis sinistra; 24 - a. mesenterica superior; 25 - gl. suprarenalis sinistra; 26 - a. splenica; 27 - truncus coeliacus; 28 - a. phrenica inferior sinistra; 29 - oesophagus; 30 - a. phrenica inferior dextra; 31 - vv. hepaticae

Висцеральные парные и непарные ветви брюшной аорты обычно отходят в таком порядке: 1) truncus coeliacus; 2) аа. suprarenales mediae; 3) a. mesenterica superior; 4) аа. renales; 5) аа. testiculares (ovaricae); 6) a. mesenterica inferior.

Чревный ствол, truncus meliacus, отходит от передней поверхности аорты коротким стволом на уровне нижнего края XII грудного или верхнего края I поясничного позвонка между внутренними ножками диафрагмы. Он проецируется тотчас книзу от верхушки мечевидного отростка по срединной линии. У верхнего края тела поджелудочной железы чревный ствол делится на три ветви: аа. gastrica sinistra, hepatica communis et splenica (lienalis). Iruncus meliacus окружен ветвями солнечного сплетения. Спереди его прикрывает париетальная брюшина, образующая заднюю стенку сальниковой сумки.

Средняя надпочечниковая артерия, a. suprarenalis media, парная, отходит от боковой поверхности аорты несколько ниже отхождения чревного ствола и направляется к надпочечнику.

Верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior, начинается от передней поверхности аорты на уровне тела I поясничного позвонка, позади поджелудочной железы. Затем она выходит из-под нижнего края шейки поджелудочной железы и ложится на переднюю поверхность восходящей части двенадцатиперстной кишки, отдавая ветви к поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке. Далее a. mesenterica superior вступает в промежуток между листками корня брыжейки тонкой кишки и разветвляется, кровоснабжая тонкую кишку и правую половину ободочной кишки.

Почечные артерии, аа. renales. Обе аа. renales начинаются обычно на одном уровне - I поясничного позвонка или хряща между I и II поясничными позвонками; уровень их отхождения проецируется на переднюю стенку живота примерно на 5 см книзу от мечевидного отростка. От почечных артерий начинаются нижние надпочечниковые артерии.

Артерии яичка (яичника), аа. testiculares (аа. ovaricae), парные, отходят от передней поверхности брюшной аорты тонкими стволами несколько ниже почечных артерий. Они идут позади париетальной брюшины, составляющей дно мезентериальных синусов, пересекая спереди на своем пути сначала мочеточники, а затем наружные подвздошные артерии. У мужчин они у глубокого пахового кольца входят в состав семенного канатика и через паховый канал направляются

к яичку, у женщин - через связку, подвешивающую яичник, идут к яичникам и маточным трубам.

Нижняя брыжеечная артерия, a. mesenterica inferior, отходит от переднелевой поверхности нижней трети брюшной аорты на уровне нижнего края III поясничного позвонка, идет забрюшинно позади левого мезентериального синуса и кровоснабжает левую половину ободочной кишки через a. colica sinistra, aa. sigmoideae и a. rectalis superior.

Бифуркация аорты - ее деление на общие подвздошные артерии - находится обычно на уровне IV-V поясничного позвонка.

Общие подвздошные артерии, аа. iliacae communes, направляются вниз и латерально, расходясь под углом от 30 до 60°. Длина общих подвздошных артерий в среднем составляет 5-7 см. Правая общая подвздошная артерия длиннее левой на 1-2 см. Она проходит кпереди от общей подвздошной вены. У крестцово-подвздошного сочленения а. iliaca communis делится на наружную и внутреннюю подвздошные артерии.

Наружная подвздошная артерия, a. iliaca externa, является непосредственным продолжением общей подвздошной артерии сразу после отхождения внутренней подвздошной артерии. От этого места она направляется по верхнему краю linea terminalis (верхней границе малого таза) к медиальной половине паховой связки и проходит под ней через сосудистую лакуну, lacuna vasorum, на бедро, где уже называется бедренной артерией. А. iliaca externa отдает нижнюю надчревную артерию, a. epigastrica inferior, и глубокую артерию, окружающую подвздошную кость, a. circumflexa ilium profunda.

Внутренняя подвздошная артерия, a. iliaca interna, отделившись от общей подвздошной, спускается забрюшинно по заднелатеральной стенке малого таза к большому седалищному отверстию, где делится на переднюю и заднюю ветви.

Окклюзирующее поражение аорты, подвздошных артерий и их ветвей чаще всего вызывает атеросклероз. Совокупность возникающих при этом клинических проявлений, таких, как утомляемость нижних конечностей, ощущение похолодания стоп, парестезии, называется синдромом Лериша. Одно из серьезных проявлений окклюзии аорты и подвздошных артерий - импотенция, связанная с хронической недостаточностью кровоснабжения спинного мозга и ишемией органов таза.

Нижняя полая вена, v. cava inferior

Нижняя полая вена начинается забрюшинно на уровне IV- V поясничных позвонков из слияния двух общих подвздошных вен. Это место прикрыто правой общей подвздошной артерией. Далее от места своего начала нижняя полая вена поднимается вверх, спереди и справа от позвоночника по направлению к печени и собственному отверстию в диафрагме.

Синтопия. Кпереди от нижней полой вены находятся париетальная брюшина правого брыжеечного синуса, корень брыжейки тонкой кишки с проходящими в нем верхними брыжеечными сосудами, горизонтальная (нижняя) часть двенадцатиперстной кишки, головка поджелудочной железы, воротная вена, задненижняя поверхность печени. Нижнюю полую вену у ее начала пересекает спереди a. iliaca communis dextra, а выше - a. testicularis dextra (a. ovarica).

Слева от нижней полой вены почти на всем протяжении лежит аорта.

Справа нижняя полая вена примыкает к поясничной мышце, правому мочеточнику, медиальным краям правой почки и правого надпочечника. Выше вена лежит в вырезке заднего края печени, паренхима которой окружает вену с трех сторон. Далее нижняя полая вена вступает в грудную полость через foramen venae cavae в диафрагме (рис. 9.6).

Позади нижней полой вены проходят правая почечная артерия и правые поясничные артерии. Сзади и справа находится поясничный отдел правого симпатического ствола.

В нижнюю полую вену забрюшинно впадают следующие висцеральные и париетальные вены.

Париетальные вены:

1. Поясничные вены, vv. lumbales, по четыре с каждой стороны.

2. Нижняя диафрагмальная вена, v. phrenica inferior, парная, впадает в нижнюю полую вену над печенью.

Висцеральные вены:

1. Правая яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica) dextra, впадает непосредственно в нижнюю полую вену, левая - в левую почечную вену.

2. Почечные вены, vv. renales, впадают в нижнюю полую вену почти под прямым углом на уровне межпозвоночного хряща I и II поясничных позвонков. Левая вена впадает обычно несколько выше правой.

3. Надпочечниковые вены, vv. suprarenales (vv. centrales), парные. Непосредственно в нижнюю полую вену впадает правая надпочечниковая вена, а левая - в левую почечную вену.

4. Печеночные вены, vv. hepaticae, впадают в нижнюю полую вену по выходе из паренхимы печени, на протяжении заднего края печени, почти у отверстия нижней полой вены в диафрагме.

Рис. 9.6. Нижняя полая вена: 1 - vv. hepaticae; 2 - v. phrenica inferior; 3 - oesophagus; 4 - v. suprarenalis; 5 - v. renalis; 6 - v. testicularis sinistra; 7 - aorta abdominalis; 8 - ureter sinister; 9 - v. iliaca communis sinistra; 10 - v. sacralis lateralis; 11 - v. sacralis mediana; 12 - v. iliaca interna; 13 - v. epigastrica inferior; 14 - ductus deferens; 15 - v. lumbalis ascendens; 16 - v. lumbalis III; 17 - v. testicularis dextra; 18 - v. renalis dextra; 19 - v. cava inferior

В забрюшинном пространстве располагаются также вены, не впадающие в нижнюю полую вену. Это непарная вена, v. azygos, и полунепарная вена, v. hemiazygos. Они начинаются от восходящих поясничных вен, vv. lumbales ascendens, и поднимаются по переднебоковым поверхностям тел поясничных позвонков, проникая через диафрагму в грудную полость. При этом v. azygos проходит латерально от правой ножки диафрагмы, а v. hemiazygos - слева от левой ножки.

Восходящие поясничные вены образуются по сторонам от позвоночника из вертикальных венозных анастомозов поясничных вен между собой. Внизу они анастомозируют с подвздошно-поясничными или общими подвздошными венами.

Таким образом, вены, входящие в систему непарной и полунепарной вен, являются каво-кавальными анастомозами, так как непарная вена впадает в верхнюю полую вену, а ее истоки - в нижнюю полую вену.

При тромбозах в системе подвздошных вен чаще (85%) поражение бывает на левой стороне из-за сдавления левой общей подвздошной вены общей и внутренней подвздошными артериями, которые лежат поверхностнее. У женщин этому способствует также длительное сдавление вен беременной маткой.

При продолжительной иммобилизации больных (после травмы, по поводу сохранения беременности и т.д.) тромб быстро растёт в проксимальном направлении, достигая участков нижней полой вены с неизмененным эндотелием, поэтому «хвост» тромба к стенке вены не фиксирован, флотирует. Это часто ведет к его отрыву, попаданию с током крови в правое предсердие, правый желудочек и последующей тромбоэмболии лёгочных артерий.

Нервы забрюшинного пространства Ветви поясничного сплетения

Поясничное сплетение, plexus lumbalis, так же как и другие, вышележащие сплетения (pl. cervicalis, pl. brachialis, pl. thoracicus), образуется спинно-мозговыми корешками, выходящими из межпозвоночных отверстий. Нервы, образующиеся из этих корешков, иннервируют мышцы и кожу поясничной области, передненижних областей живота, промежности, бедра.

Между квадратной мышцей поясницы и ее фасцией проходят nn. iliohypogastricus и ilioinguinalis. Несколько ниже, под fascia iliaca, проходит n. cutaneus femoris lateralis. Из щели между m. iliacus и m. psoas выходит n. femoralis. По передней поверхности m. psoas major проходит n. genitofemoralis, который прободает фасцию этой мышцы и делится на ramus femoralis и ramus genitalis. Далее эти ветви идут в забрюшинном пространстве рядом с мочеточником, пересекая его сзади.

Висцеральные (вегетативные) сплетения и узлы

В забрюшинном пространстве формируются мощные висцеральные (вегетативные) нервные сплетения, иннервирующие органы забрюшинного пространства и органы брюшинной полости. В них вплетаются ветви поясничной части симпатического ствола, большой и малый внутренностные нервы (от грудной части симпатического ствола), задние блуждающие стволы, ветви правого диафрагмального нерва.

Truncus sympathicus переходит из грудной полости в забрюшинное пространство между средней и наружной ножками диафрагмы. Поясничный, или брюшной, отдел симпатического ствола состоит из четырех, иногда из трех узлов. Симпатические стволы в поясничном отделе расположены на более близком расстоянии один от другого, чем в грудной полости, так что узлы лежат на переднебоковой поверхности поясничных позвонков вдоль медиального края m. psoas major, прикрытые париетальной фасцией.

Висцеральные ветви, поясничные внутренностные нервы, nn. splanchnici lumbales, числом 2-10 отходят от поясничных узлов и вступают в сплетения, расположенные вокруг брюшной аорты, соединяясь с одноименными ветвями противоположной стороны.

В поясничной области правый симпатический ствол обычно полностью или частично прикрыт нижней полой веной и редко лежит кнаружи от нее.

Левый симпатический ствол чаще всего располагается на 0,6- 1,5 см латеральнее брюшной аорты или идет вдоль ее латерального края.

Почечные артерии, а слева, кроме того, и нижняя брыжеечная артерия располагаются кпереди от симпатических стволов. Поясничные артерии обычно располагаются позади них, а поясничные вены, особенно 3-я и 4-я, - чаще спереди. На уровне V поясничного позвонка спереди от симпатических стволов проходят общие подвздошные артерии и вены.

Вдоль аорты от диафрагмы до linea terminalis располагается брюшное аортальное сплетение, plexus aorticus abdominalis. В его состав входят: 1) чревное сплетение; 2) верхнее брыжеечное сплетение; 3) межбрыжеечное сплетение; 4) нижнее брыжеечное сплетение; 5) подвздошное сплетение; 6) верхнее подчревное сплетение. Как видно из этого перечня, висцеральные сплетения располагаются вдоль аорты и ее висцеральных ветвей (рис. 9.7).

Чревное сплетение, plexus meliacus, является самым крупным и важным висцеральным (вегетативным) нервным сплетением, лежащим в забрюшинном пространстве (часто его называют «солнечным сплетением» из-за множества входящих и выходящих ветвей). Это самое верхнее околоаортальное сплетение забрюшинного пространства. Чревное сплетение располагается на уровне XII грудного позвонка на передней поверхности аорты, по бокам от чревного ствола. Вверху сплетение ограничено диафрагмой, внизу - почечными артериями, с боков - надпочечниками, а спереди - поджелудочной железой (этим объясняются невыносимые боли при опухолях и воспалении железы) и прикрыто париетальной брюшиной задней стенки сальниковой сумки выше pancreas.

В состав plexus meliacus входят два чревных узла (правый и левый), ganglia meliaca, два аортопочечных, ganglia aorticorenalia, и непарный верхний брыжеечный узел, ganglion mesentericum superius.

От чревных узлов отходят несколько групп ветвей. По ходу ветвей аорты они направляются к органам, образуя периваскулярные сплетения. К ним относятся: диафрагмальное сплетение, печёночное, селезёночное, желудочные, панкреатическое, надпочечниковое, почечное, мочеточниковое сплетения.

Рис. 9.7. Нервы забрюшинного пространства: 1 - a. phrenica inferior; 2 - plexus phrenicus и ganglion phrenicum; 3 - plexus coeliacus и ganglia coeliaca; 4 - truncus vagalis posterior; 5 - truncus vagalis anterior; 6 - oesophagus; 7 - gangl. mesentericum superius и plexus mesentericus superior; 8 - o6ni? ствол n. iliohypogastricus и n. ilioinguinalis; 9 - n. iliohypogastricus; 10 - plexus aorticus abdominalis; 11 - n. ilioinguinalis; 12 - aa. и vv. lumbales; 13 - gangl. mesentericum inferius и plexus mesentericus inferior; 14 - a. lumbalis; 15 - a. iliolumbalis; 16 - n. cutaneus femoris lateralis; 17 - m. iliacus; 18 - n. femoralis; 19 - a. и v. iliacae externae; 20 - n. obturatorius и a. obturatoria; 21 - plexus hypogastricus superior; 22 - a. iliaca interna; 23 - r. genitalis n. genitofemoralis; 24 - truncus sympathicus 25 - n. femoralis; 26 - r. femoralis n. genitofemoralis; 27 - m. psoas major; 28 - n. cutaneus femoris lateralis; 29 - a. iliolumbalis; 30 - n. genitofemoralis; 31 - m. psoas minor; 32 - a. lumbalis; 33 - n. iliohypogastricus; 34 - n. subcostalis; 35 - gangl. aorticorenale; 36 - a. renalis и plexus renalis; 37 - plexus suprarenalis; 38 - glandula suprarenalis; 39 - diaphragma

Ветвями брюшного аортального сплетения ниже чревного образованы сплетения, сопровождающие яичковые (яичниковые) артерии.

Ветви брюшного аортального сплетения, а также верхнего брыжеечного висцерального (вегетативного) узла по ходу верхней брыжеечной артерии формируют верхнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus superior, иннервирующее участки кишечника, кровоснабжаемые этой артерией, а также поджелудочную железу.

Часть брюшного аортального сплетения между верхней и нижней брыжеечными артериями называется межбрыжеечным сплетением, plexus intermesentericus.

От нижнего брыжеечного узла и ветвей межбрыжеечного сплетения начинается нижнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus inferior, идущее по ходу одноименной артерии. Оно иннервирует левую часть поперечной ободочной, нисходящую и сигмовидную ободочные кишки. По ходу a. rectalis superior формируется plexus rectalis superior.

У бифуркации аорты из брюшного аортального сплетения образуются два подвздошных сплетения, plexus iliacus.

У верхней границы малого таза, ниже бифуркации аорты, на уровне V поясничного позвонка у промонториума образуется верхнее подчревное сплетение, plexus hypogastricus superior (n. presacralis), отдающее большую часть ветвей к органам малого таза и на соединение с расположенным в полости малого таза нижним подчревным сплетением.

За счет эфферентной симпатической иннервации осуществляются замедление перистальтики желудка, кишок и жёлчного пузыря, сужение просвета кровеносных сосудов и угнетение секреции желез. Замедление перистальтики вызывается также тем, что симпатические нервы вызывают активное сокращение сфинктеров: sphincter pylori, сфинктеров кишечника и др.

Парасимпатические волокна в сплетения брюшной полости вступают в виде ветвей блуждающего нерва. Вместе с симпатическими и висцеросенсорными нервными волокнами они образуют смешанные вегетативные сплетения, иннервирующие почти все органы и сосуды забрюшинного пространства и брюшинной полости. Парасимпатическая иннервация нисходящей ободочной кишки, а также всех органов малого таза осуществляется парасимпатическими тазовыми внутренностными нервами, nn. splanchnici pelvini, отходящими от крестцового отдела спинного мозга.

Функцией эфферентной парасимпатической иннервации является усиление перистальтики желудка, расслабление сфинктера привратника, усиление перистальтики кишок и жёлчного пузыря.

Кроме эфферентных парасимпатических и симпатических волокон, во всех вегетативных сплетениях брюшной полости и таза присутствуют афферентные чувствительные (висцеросенсорные) нервные волокна, идущие от внутренних органов.

По симпатическим волокнам, в частности, передается чувство боли от этих органов, а от желудка - чувство тошноты и голода.

Лимфатическая система забрюшинного пространства

В лимфатическую систему забрюшинного пространства входят региональные лимфатические узлы, сосуды и крупные лимфатические коллекторы, дающие начало грудному (лимфатическому) протоку, ductus thoracicus.

В эту систему лимфа собирается от нижних конечностей, органов малого таза, забрюшинного пространства и органов брюшинной полости. От них лимфа сначала попадает в висцеральные региональные узлы, расположенные, как правило, по ходу артерий, кровоснабжающих органы. Из висцеральных узлов лимфа попадает в париетальные узлы забрюшинного пространства (см. рис. 9.8).

Основными лимфатическими коллекторами являются париетальные левые и правые поясничные узлы.

В группу левых поясничных узлов входят латеральные аортальные, предаортальные и постаортальные узлы, т. е. узлы, лежащие вдоль аорты. Правые поясничные узлы лежат вокруг нижней полой вены (латеральные кавальные, предкавальные и посткавальные). Правые и левые эфферентные лимфатические сосуды позади брюшной аорты и нижней полой вены образуют правый и левый поясничные (лимфатические) стволы, trunci lumbales dexter et sinister. Эти стволы, объединяясь, образуют грудной проток, ductus thoracicus.

Уровень образования грудного протока у взрослых чаще всего колеблется от середины XII грудного позвонка до верхнего края II поясничного позвонка.

Рис. 9.8. Лимфатическая система забрюшинного пространства: 1 - vesica fellea; 2 - nodi lymphoidei hepatici; 3 - nodi lymphoidei coeliaci; 4 - diaphragma; 5 - splen; 6 - a. splenica; 7 - nodi lymphoidei pancreaticolienales; 8 - truncus coeliacus; 9 - pancreas; 10 - nodi lymphoidei mesenterici; 11 - nodi lymphoidei interaortocavales; 12 - nodi lymphoidei lumbales; 13 - a. et v. ovaricae; 14 - nodi lymphoidei iliaci interni; 15 - nodi lymphoidei iliaci; 16 - tuba uterina;17 - uterus; 18 - vesica urinaria; 19 - a. et v. iliacae externae; 20 - a. et v. iliacae internae; 21 - m. iliacus; 22 - m. psoas major; 23 - nodi lymphoidei mesenterici inferiores; 24 - ureter; 25 - nodi lymphoidei lumbales; 26 - ren; 27 - a. et v. renales; 28 - glandula suprarenalis; 29 - v. cava inferior; 30 - hepar

Расширение нижней (начальной) части грудного протока называется цистерной млечного сока, cisterna chyli. Цистерна есть приблизительно у 3/4 взрослых людей. Из забрюшинного пространства грудной проток поднимается в грудную полость через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь вдоль задней стенки аорты. Обычно цистерна грудного лимфатического протока располагается у правой ножки поясничной части диафрагмы и срастается с ней. Сокращения диафрагмы способствуют продвижению лимфы вверх по протоку.

Почки, renes

Почки располагаются в верхнем отделе забрюшинного пространства по обеим сторонам позвоночника. По отношению к задней брюшной стенке почки лежат в поясничной области. По отношению к брюшине они лежат экстраперитонеально.

На переднюю стенку живота почки проецируются в подрёберных областях, частично в надчревной; правая почка нижним концом может достигать правой боковой области.

Правая почка, как правило, располагается ниже левой, чаще всего на 1,5-2 см.

Почка имеет бобовидную форму. В почке различают верхний и нижний концы (полюсы), переднюю и заднюю поверхности, наружный (выпуклый) и внутренний (вогнутый) края. Медиальный край обращен не только медиально, но и несколько вниз и вперед. Средняя вогнутая часть медиального края содержит почечные ворота, hilum renak, через которые входят почечные артерии и нервы и выходят вена и мочеточник. Вертикальный размер почки - 10-12 см, поперечный - 6-8 см, толщина - 3-5 см. Выпуклый край почки обращен назад и кнаружи, он отстоит на 9-13 см от срединной линии. Продольные оси почек образуют острый угол, открытый книзу, т. е. верхними полюсами почки сближаются (конвергируют), а нижними - расходятся (дивергируют).

Почка окружена тремя оболочками, из которых фиброзная капсула, capsula fibrosa, прилегает к паренхиме органа; за ней идет жировая клетчатка, которую в клинической практике чаще называют paranephron. Ее ограничивает жировая капсула, capsula adiposa. Самой наружной оболочкой является fascia renalis (Gerota's; её же описал Zuckerkandl), образованная забрюшинной фасцией, fascia extraperitoneal.

Скелетотопия. Верхний конец левой почки расположен на уровне верхнего края XI ребра, правой - на уровне одиннадцатого межреберья.

Ворота левой почки лежат на уровне XII ребра, правой - ниже XII ребра. Передняя проекция почечных ворот, «передняя почечная точка», определяется в углу между наружным краем прямой мышцы живота и рёберной дугой, т. е. справа совпадает с проекционной точкой жёлчного пузыря.

Нижний конец левой почки располагается по линии, соединяющей нижние точки Х рёбер, правой - на 1,5-2 см ниже.

Со стороны поясничной области почки проецируются на уровне XII грудного, I и II (иногда и III) поясничных позвонков, причем наружный край почек отстоит от срединной линии примерно на 10 см (рис. 9.9).

Ворота почки проецируются на уровне тела I поясничного позвонка (или хряща между I и II поясничными позвонками).

Задняя проекция почечных ворот, «задняя почечная точка», определяется в углу между наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром.

Давление в передней и задней точках при пальпации в случаях поражения почечной лоханки обычно вызывает резкую боль.

В воротах почки лежат окруженные жировой клетчаткой почечная артерия, вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Все перечисленные образования составляют так называемую почечную ножку.

В почечной ножке наиболее переднее и верхнее положение занимает почечная вена, несколько ниже и кзади располагается почечная артерия, наиболее низко и кзади лежит почечная лоханка с началом мочеточника. Иначе говоря, и спереди назад, и сверху вниз элементы почечной ножки располагаются в одинаковом порядке (для запоминания: Вена, Артерия, Лоханка - ВАЛя).

Синтопия. Почки соприкасаются со многими органами брюшинной полости и забрюшинного пространства, но не прямо, а посредством своих оболочек, фасциально-клетчаточных прослоек, а спереди, кроме того, и брюшины.

Позади почки, за fascia retrorenalis и fascia abdominis parietalis, расположены поясничный отдел диафрагмы, квадратная мышца поясницы, апоневроз поперечной мышцы живота и изнутри - поясничная мышца. За участком почки, лежащим выше XII ребра, находится плевральный рёберно-диафрагмальный синус.

Рис. 9.9. Скелетотопия почки сзади: 1 - v. cava inferior; 2 - extremitas superior; 3 - a. renalis dextra; 4 - v. renalis dextra; 5 - ren dexter; 6 - hylum renale; 7 - pelvis renalis; 8 - extremitas inferior; 9 - ureter dexter; 10 - ureter sinister; 11 - margo medialis; 12 - margo lateralis; 13 - ren sinister; 14 - aorta abdominalis

Над каждой почкой сверху и несколько кпереди и медиально от ее верхнего конца в фасциальной капсуле лежит надпочечник, gl. suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме.

Передняя поверхность правой почки в верхней трети или половине покрыта брюшиной, связывающей почку с печенью (lig. hepatorenale), и прилегает верхним концом к висцеральной поверхности правой доли печени. Ниже к переднелатеральной поверхности почки прилегает flexura coli dextra, к переднемедиальной поверхности (у ворот) - pars descendens duodeni. Нижний отдел передней поверхности почки подходит к брюшине правого брыжеечного синуса.

Перечисленные отделы этих органов отделены от почки fascia prerenalis и рыхлой клетчаткой.

Передняя поверхность левой почки вверху, где она прилегает к желудку, и ниже mesocolon transversum, где она прилегает к левому брыжеечному синусу, а через него к петлям тощей кишки, покрыта брюшиной. Кпереди от средних отделов левой почки располагаются хвост поджелудочной железы, селезёночные сосуды и flexura coli sinistra, а к латеральным отделам почки ниже ее середины прилегает нисходящая ободочная кишка; выше к участку левой почки, покрытому брюшиной, прилежит facies renalis селезёнки (lig. splenorenale).

Медиально, со стороны ворот обеих почек, находятся тела XII грудного и I и II поясничных позвонков с медиальными участками начинающихся здесь ножек диафрагмы. Ворота левой почки прилегают к аорте, а правой - к нижней полой вене (рис. 9.10).

Почку фиксируют почечные фасции, окружающая жировая клетчатка, сосуды почечной ножки и внутрибрюшное давление.

Почечные артерии, аа. renales, отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I-II поясничных позвонков и идут к воротам почек. A. renalis dextra проходит позади нижней полой вены и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, она длиннее левой. Длина правой почечной артерии равна 5-6 см, левой - 3-4 см. Средний диаметр артерий равен 5,5 мм.

Кпереди от левой почечной артерии располагается хвост поджелудочной железы. В этом месте а. renalis sinistra может располагаться близко к селезёночной артерии, проходящей забрюшинно вдоль верхнего края хвоста поджелудочной железы.

От обеих почечных артерий отходят вверх тонкие аа. suprarenales inferiores, а вниз - rr. ureterici.

У ворот почки a. renalis делится обычно на две ветви: более крупную переднюю и заднюю, ramus anterior et ramus posterior. Разветвляясь в почечной паренхиме, эти ветви образуют две сосудистые системы: пред- и позадилоханочную.

Рис. 9.10. Почки: I - vv. hepaticae; 2 - oesophagus; 3 - a. phrenica inferior sinistra; 4 - gl. suprarenalis sinistra; 5 - ren sinister; 6 - a. suprarenalis sinistra; 7 - v. suprarenalis sinistra; 8-v. renalis sinistra; 9 - a. renalis sinistra; 10 - ureter sinister; II - v. testicularis sinistra; 12 - n. genitofemoralis; 13 - a. testicularis sinistra; 14 - a., v. testicularis dextra; 15 - n. cutaneus femoris lateralis; 16 - n. ilioinguinalis; 17 - n. iliohypogastricus; 18 - ureter dexter; 19 - a. mesenterica superior; 20 - v. renalis dextra; 21 - truncus coeliacus; 22 - ren dexter; 23 - gl. suprarenalis dextra; 24 - diaphragma

Внутри почки выделяют пять почечных сегментов: верхний, передневерхний, передненижний, нижний и задний. К каждому из них подходит одноименная артерия. Передняя ветвь почечной артерии кровоснабжает четыре сегмента, отдавая a. segmenti superioris, a. segmenti anterioris superioris, a. segmenti anterioris inferioris и a. segmenti inferioris. Задняя ветвь почечной артерии отдает только артерию заднего сегмента, a. segmentiposterioris, и rr. ureterici.

На поверхность почки сегменты проецируются приблизительно следующим образом. Верхний и нижний сегменты занимают концы почки, отграничиваясь линиями, идущими от верхнего и нижнего углов ворот почки к ее латеральному краю. Передневерхний и передненижний сегменты занимают переднюю часть почки. Граница между ними идет поперечно через середину переднего края ворот почки. Задний сегмент занимает задний отдел почки между верхушечным и нижним сегментом (рис. 9.11). 

Сегментарные артерии почки не анастомозируют друг с другом, что позволяет производить сегментарную резекцию почек. Разветвления чашек почечной лоханки согласуются с артериальными сегментами.

Довольно часто к одному из концов (обычно нижнему) почки подходит добавочная почечная артерия, что требует особой тщательности при перевязке сосудов во время нефрэктомии.

Почечные вены, vv. renales [Burow], впадают в нижнюю полую вену. Правая, естественно, короче, она обычно впадает ниже левой.

Рис. 9.11. Сегменты почки (схема): I - задняя поверхность левой почки; II - передняя поверхность левой почки; 1 - segmentum posretius; 2 - segmentum anterius superius; 3 - segmentum anterius inferius; 4 - segmentum inferius; 5 - segmentum superius  В почечные вены впадает часть вен надпочечников. Левая почечная вена до своего впадения в v. cava inferior спереди пересекает аорту. В нее почти под прямым углом впадает левая яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica) sinistra

Из-за этого условия для оттока по левой v. testicularis хуже, чем для правой, которая впадает в нижнюю полую вену под острым углом. В связи с этим в левой вене чаще возникает застой крови, который может привести к так называемому варикоцеле - расширению вен семенного канатика.

Притоки почечных вен анастомозируют с венами портальной системы, образуя портокавальные анастомозы с ветвями селезёночной вены, вен желудка, верхней и нижней брыжеечных вен.

Левая почечная и селезёночная вены располагаются рядом друг с другом, что дает возможность создания искусственного портокавального анастомоза - спленоренального анастомоза.

Лимфатические сосуды из паренхимы и фиброзной капсулы почки направляются к воротам почки, где сливаются между собой и идут далее в составе почечной ножки к регионарным лимфатическим узлам: поясничным, аортальным и кавальным, откуда лимфа оттекает в cysterna chyli.

Иннервация почек осуществляется почечным нервным сплетением, plexus renalis, которое образуют ветви чревного сплетения, n. splanchnicus minor, и почечно-аортальный узел. В почку ветви сплетения проникают в виде периваскулярных нервных сплетений. Из почечного сплетения отходят ветви к мочеточнику и надпочечнику.

Надпочечники, glandulae suprarenales

Надпочечники - органы внутренней секреции, плоские парные железы, расположены забрюшинно у верхнемедиальной поверхности верхних концов почек с боков от позвоночного столба на уровне XI-XII грудных позвонков. Надпочечник имеет переднюю, заднюю и почечную поверхности, верхний и медиальный края.

Оба надпочечника проецируются на переднюю стенку живота в надчревной области, причем небольшая часть каждого из них находится в пределах соответствующего подреберья. Они заключены в фасциальные капсулы, образованные за счет листков f. extraperitonealis, и задними поверхностями прилежат к поясничному отделу диафрагмы.

Синтопия. К правому надпочечнику снизу прилегает верхний конец почки, спереди - внебрюшинная поверхность печени и иногда pars superior duodeni. Его медиальный край обращен к нижней полой вене. Задняя поверхность надпочечника прилежит к поясничной части диафрагмы (рис. 9.12).

Левый надпочечник прилегает к верхнемедиальной поверхности верхнего конца левой почки. Позади надпочечника располагается диафрагма, спереди - париетальная брюшина сальниковой сумки и желудок, спереди и снизу - поджелудочная железа и селезёночные сосуды. Медиальный край надпочечника соприкасается с левым полулунным узлом чревного сплетения и брюшной аортой.

Рис. 9.12. Надпочечники: I - vv. hepaticae; 2 - truncus coeliacus; 3 - gl. suprarenalis sinistra; 4 - ren sinister; 5 - diaphragma; 6 - v. suprarenalis sinistra; 7 - v. renalis sinistra; 8 - a. renalis sinistra; 9 - a. testicularis sinistra; 10 - v. testicularis sinistra; II - v. testicularis dextra; 12 - ren dexter; 13 - v. renalis dextra; 14 - a. mesenterica superior; 15 - gl. suprarenalis dextra; 16 - v. suprarenalis dextra

Артериальное кровоснабжение каждого надпочечника осуществляется верхней, средней и нижней надпочечниковыми артериями, аа. suprarenales superior, media et inferior, из которых верхняя является ветвью нижней диафрагмальной артерии, средняя - ветвью брюшной аорты, нижняя - первой ветвью почечной артерии.

Венозный отток происходит по v. suprarenalis (v. centralis), выходящей из ворот надпочечника, расположенных на его передней поверхности. Левая надпочечниковая вена впадает в левую почечную, правая - в нижнюю полую или в правую почечную вену.

Иннервация осуществляется от надпочечниковых сплетений, которые формируются ветвями чревного, почечных, диафрагмальных и брюшного аортального сплетений, а также ветвями чревных и блуждающих нервов.

Надпочечниковые сплетения занимают промежуточное положение между чревным сплетением и надпочечниками и отдают к последним до 35-40 ветвей.

Отток лимфы направлен к лимфатическим узлам, расположенным вдоль брюшной аорты и нижней полой вены.

Мочеточники, ureteres

Мочеточник (ureter) представляет собой гладкомышечную полую несколько сплющенную трубку длиной 26-31 см, соединяющую почечную лоханку с мочевым пузырем. Он состоит из трех частей: одна расположена в забрюшинном пространстве, pars abdominalis, вторая - в подбрюшинной клетчатке малого таза, pars pelvina, и третья, самая небольшая, лежит в стенке мочевого пузыря, pars intramuralis.

Мочеточник имеет три сужения. Верхнее находится у его начала, у выхода из лоханки. Здесь его диаметр составляет 2-4 мм. Среднее сужение (до 4-6 мм) располагается в месте пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии. Нижнее (до 2,5- 4 мм) - непосредственно над местом прободения мочеточником стенки мочевого пузыря.

В местах сужений чаще всего происходит задержка отходящих из лоханки мочевых камней.

Между сужениями расположены расширения: верхнее до 8-12 мм в поперечнике, нижнее - до 6 мм.

Проекции. На переднюю стенку живота мочеточник проецируется в пупочной и лобковой областях, по наружному краю прямой мышцы живота. Задняя проекция мочеточника, т. е. проекция его на поясничную область, соответствует вертикальной линии, соединяющей концы поперечных отростков поясничных позвонков.

Мочеточник, как и почка, окружен листками забрюшинной фасции, fascia extraperitonealis, и клетчаткой, paraureterium, расположенной между ними. На всем протяжении мочеточник лежит забрюшинно.

Синтопия. Идя вниз, в направлении снаружи внутрь, мочеточник пересекает большую поясничную мышцу и n. genitofemoralis.

Этой близостью к нерву объясняется иррадиация болей в паховую область, мошонку и половой член у мужчин и в большие половые губы у женщин при прохождении камня через мочеточник.

Правый мочеточник располагается между нижней полой веной изнутри и caecum и colon ascendens снаружи, а левый - между брюшной аортой изнутри и colon descendens снаружи.

Спереди от правого мочеточника располагаются: pars descendens duodeni, париетальная брюшина правого брыжеечного синуса, a. и v. testicularis (ovarica), а. и v. ileocolicae и radix mesenterii с расположенными около них лимфатическими узлами.

Спереди от левого мочеточника лежат многочисленные ветви а. и v. mesentericae inferiores, a. и v. testicularis (ovarica), брыжейка сигмовидной кишки, а выше нее - париетальная брюшина левого брыжеечного синуса.

Мочеточники связаны с париетальной брюшиной довольно прочно, в результате чего при отслаивании брюшины мочеточник всегда остается на ее задней поверхности.

При переходе в малый таз правый мочеточник обычно пересекает а. и v. iliacae externae, левый - а. и v. iliacae communes. Контуры мочеточника на этом его отрезке иногда хорошо видны через брюшину (рис. 9.13).

Мочеточник в верхней трети кровоснабжают ветви почечной артерии, в средней - ветви a. testicularis (ovarica). Венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам.

Отток лимфы направлен к регионарным лимфатическим узлам почки и далее к аортальным и кавальным узлам.

Иннервация брюшного отдела мочеточников осуществляется от plexus renalis, тазового - от plexus hypogastricus.

Рис. 9.13. Мочеточники в забрюшинном пространстве: 1 - ren dexter; 2 - a. renalis dextra; 3 - v. renalis dextra; 4 - ureter dexter; 5 - a., v. testicularis; 6 - a. iliaca communis; 7 - a. iliaca interna; 8 - a., v. iliaca externa; 9 - контур мочеточника под брюшиной (тазовый отдел); 10 - a. mesenterica inferior; 11 - n. genitofemoralis; 12 - v. testicularis sinistra; 13 - a. mesenterica superior; 14 - v. renalis sinistra; 15 - v. suprarenalis; 16 - a. suprarenalis; 17 - truncus coeliacus

Лекцию для врачей "Анимированная схема сагиттального сечения полости брюшины". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

Дополнительный материал 

Лекция для врачей "Топография органов брюшной полости" Лекция для врачей проводит заведующий кафедрой, доцент, к.м.н. Ф. В. Баширов

Границы, области и отделы живота

Сверху живот ограничен реберными дугами, снизу - подвздошными гребнями, паховыми связками и верхним краем лонного сращения. Боковая граница живота проходит по вертикальным линиям, соединяющим концы XI ребер с передневерхними остями (рис. 15.1).

Двумя горизонтальными линиями живот делится на три отдела: надчревье (эпигастрий), чревье (мезогастрий) и подчревье (гипогастрий). Наружные края прямых мышц живота идут сверху вниз и разделяют каждый отдел на три области.

Следует иметь в виду, что границы полости живота не соответствуют границам передней брюшной стенки. Полость живота - пространство, покрытое внутрибрюшной фасцией, сверху ограничено диафрагмой, снизу - пограничной линией, которая отделяет полость живота от полости малого таза.

Рис. 15.1. Деление живота на отделы и области: 1 - проекция купола диафрагмы; 2 - linea costarum; 3 - linea spmarum; а - надчревье; б - чревье; в - подчревье; I - собственно эпигастральная область; II и III - правая и левая подреберные области; V - пупочная область; IV и VI - правая и левая боковая области; VIII - надлобковая область; VII и IX - подвздошнопаховые области

Переднебоковая брюшная стенка

Переднебоковая брюшная стенка - комплекс мягких тканей, расположенных в пределах границ живота и прикрывающих брюшную полость.

Проекция органов на переднебоковую брюшную стенку

В правую подреберную область проецируются печень (правая доля), часть желчного пузыря, печеночный изгиб ободочной кишки, правый надпочечник, часть правой почки (рис. 15.2).

В собственно надчревную область проецируются левая доля печени, часть желчного пузыря, часть тела и пилорический отдел желудка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, двенадцатиперстно- тощекишечный переход (изгиб), поджелудочная железа, части правой и левой почек, аорта с чревным стволом, чревное сплетение, небольшой участок перикарда, нижняя полая вена.

В левую подреберную область проецируются дно, кардия и часть тела желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, часть левой почки и часть левой доли печени.

В правую боковую область живота проецируются восходящая ободочная кишка, часть подвздошной кишки, часть правой почки и правый мочеточник.

В пупочную область проецируются часть желудка (большая кривизна), поперечная ободочная кишка, петли тощей и подвздошной кишки, часть правой почки, аорта, нижняя полая вена.

В левую боковую область живота проецируются нисходящая ободочная кишка, петли тощей кишки, левый мочеточник.

В правую подвздошно-паховую область проецируются слепая кишка с червеобразным отростком и конечный отдел подвздошной кишки.

В надлобковую область проецируются петли тощей и подвздошной кишок, мочевой пузырь в наполненном состоянии, часть сигмовидной кишки (переход в прямую).

В левую подвздошно-паховую область проецируются сигмовидная кишка и петли тощей и подвздошной кишки.

Матка в норме не выступает за верхний край лобкового симфиза, но при беременности в зависимости от срока может проецироваться в надлобковую, пупочную или эпигастральную область.

Рис. 15.2. Проекция органов на переднюю брюшную стенку (из: Золотко Ю.Л., 1967):

1 - передняя граница плевры; 2 - грудина; 3 - пищевод; 4 - сердце; 5 - левая доля печени; 6 - кардиальный отдел желудка; 7 - дно желудка; 8 - межреберный промежуток; 9 - XII ребро; 10 - общий желчный проток; 11 - селезенка; 12 - тело желудка; 13 - левый изгиб ободочной кишки; 14 - реберная дуга; 15 - двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб; 16 - тощая кишка; 17 - нисходящая ободочная кишка; 18 - сигмовидная кишка; 19 - крыло подвздошной кишки; 20 - передняя верхняя ость подвздошной кишки; 21 - V поясничный позвонок; 22 - маточная труба; 23 - ампула прямой кишки; 24 - влагалище; 25 - матка; 26 - прямая кишка; 27 - червеобразный отросток; 28 - подвздошная кишка; 29 - слепая кишка; 30 - устье подвздошно-слепокишечной заслонки; 31 - восходящая ободочная кишка; 32 - двенадцатиперстная кишка; 33 - правый изгиб ободочной кишки; 34 - пилорический отдел желудка; 35 - желчный пузырь; 36 - пузырный проток; 37 - общий печеночный проток; 38 - долевые печеночные протоки; 39 - печень; 40 - диафрагма; 41 - легкое

Топография слоев и слабых мест переднебоковой брюшной стенки

Кожа области подвижная, эластичная, что позволяет использовать ее в пластических целях при пластике дефектов лица (метод филатовского стебля). Волосяной покров развит достаточно хорошо.

Подкожная жировая клетчатка разделена поверхностной фасцией на два слоя, степень развития ее может быть различной у разных людей. В области пупка клетчатка практически отсутствует, вдоль белой линии развита слабо.

Поверхностная фасция состоит из двух листков - поверхностного и глубокого (фасция Томпсона). Глубокий листок гораздо прочнее и плотнее поверхностного и прикрепляется к паховой связке.

Собственная фасция покрывает мышцы живота и срастается с паховой связкой.

Наиболее поверхностно располагается наружная-косая мышца живота. Она состоит из двух частей: мышечной, расположенной более латерально, и апоневротической, лежащей кпереди от прямой мышцы живота и участвующей в формировании влагалища прямой мышцы. Нижний край апоневроза утолщается, подворачивается вниз и внутрь и формирует паховую связку.

Более глубоко располагается внутренняя косая мышца живота. Она также состоит из мышечной и апоневротической части, однако апоневротическая часть имеет более сложное строение. Апоневроз имеет продольную щель, расположенную на уровне около 2 см ниже пупка (линия Дугласа, или дугообразная). Выше этой линии апоневроз состоит из двух листков, один из которых располагается кпереди от прямой мышцы живота, а другой - кзади от нее. Ниже линии Дугласа оба листка сливаются друг с другом и располагаются кпереди от прямой мышцы (рис. 15.4). 

Прямая мышца живота располагается в средней части живота. Волокна ее направлены сверху вниз. Мышца разделена 3-6 сухожильными перемычками и лежит в собственном влагалище, сформированном за счет апоневрозов внутренней и наружной косых и поперечной мышц живота. Передняя стенка влагалища представлена апоневрозом наружной косой и частично внутренней косой мышц живота. Она рыхло отделена от прямой мышцы, но срастается с ней в области сухожильных перемычек. Задняя стенка сформирована за счет апоневроза внутренней косой (частично), поперечной мышц живота и внутрибрюшной фасции и нигде с мышцей не срастается, формируя клетчаточное пространство, в котором проходят верхние и нижние надчревные сосуды. При этом соответствующие вены в области пупка соединяются друг с другом и формируют глубокую венозную сеть. В ряде случаев прямая мышца живота снизу подкрепляется пирамидальной мышцей (рис. 15.3).

Рис. 15.3. Слои переднебоковой брюшной стенки (из: Войленко В.Н. и др., 1965):

1 - прямая мышца живота; 2 - наружная косая мышца живота; 3 - перемычка между сегментами прямой мышцы; 4 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 5 - пирамидальная мышца; 6 - семенной канатик; 7 - подвздошно-паховый нерв; 8 - передние и латеральные кожные ветви подвздошно-подчревного нерва; 9, 12 - передние кожные ветви межреберных нервов; 10 - латеральные кожные ветви межреберных нервов; 11 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота клетчаточное пространство, в котором проходят верхние и нижние надчревные сосуды. При этом соответствующие вены в области пупка соединяются друг с другом и формируют глубокую венозную сеть. В ряде случаев прямая мышца живота снизу подкрепляется пирамидальной мышцей (рис. 15.3).

Рис. 15.4 Глубокие кровеносные сосуды переднебоковой брюшной стенки (из: Войленко В.Н. и др., 1965): I - верхние надчревные артерия и вена; 2, 13 - задняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 3 - межреберные артерии, вены и нервы; 4 - поперечная мышца живота; 5 - подвздошно-подчревный нерв; 6 - дугообразная линия; 7 - нижние надчревные артерия и вена; 8 - прямая мышца живота; 9 - подвздошно-паховый нерв; 10 - внутренняя косая мышца живота; II - апоневроз внутренней косой мышцы живота; 12 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота

Поперечная мышца живота лежит глубже всех остальных. Она также состоит из мышечной и апоневротической частей. Ее волокна располагаются поперечно, при этом апоневротическая часть гораздо шире мышечной, в результате чего в месте их перехода имеются небольшие щелевидные пространства. Переход мышечной части в сухожильную имеет вид полукруглой линии, называемой полулунной, или линией Спигеля.

Соответственно линии Дугласа апоневроз поперечной мышцы живота также расщепляется: выше этой линии он проходит под прямой мышцей живота и участвует в формировании задней стенки влагалища прямой мышцы, а ниже линии участвует в формировании передней стенки влагалища.

Под поперечной мышцей располагается внутрибрюшная фасция, которая в рассматриваемой области носит название поперечной (по мышце, на которой лежит) (рис. 15.4).

Необходимо отметить, что апоневрозы левых и правых косых и поперечных мышц живота по средней линии срастаются друг с другом, формируя белую линию живота. Учитывая относительную бедность сосудами, наличие связи между всеми слоями и достаточную прочность, именно белая линия живота является местом наиболее быстрого хирургического доступа при вмешательствах на внутренних органах живота.

На внутренней поверхности брюшной стенки можно выявить ряд складок и углублений (ямок).

Непосредственно по средней линии располагается вертикально срединная пупочная складка, которая представляет собой остаток мочевого протока плода, впоследствии заросший. В косом направлении от пупка к боковым поверхностям мочевого пузыря идут внутренние, или медиальные, правая и левая пупочные складки. Они представляют собой остатки облитерированных пупочных артерий, покрытых брюшиной. Наконец, от пупка до середины паховой связки тянутся латеральные, или наружные, пупочные складки, образованные брюшиной, покрывающей нижние надчревные сосуды.

Между указанными складками располагаются надпузырная, медиальная паховая и латеральная паховая ямки.

Под понятием «слабые места брюшной стенки» объединяют такие ее участки, которые слабо сдерживают внутрибрюшное давление и при его повышении могут являться местами выхода грыж.

К таким местам относят все указанные выше ямки, паховый канал, белую линию живота, полулунную и дугообразную линии.

Рис. 15.5. Топография внутренней поверхности передне-боковой брюшной стенки: 1 - прямая мышца живота; 2 - поперечная фасция; 3 - срединная складка; 4 - внутренняя пупочная складка; 5 - наружная пупочная складка; 6 - латеральная паховая ямка; 7 - медиальная паховая ямка; 8 - надпузырная ямка; 9 - бедренная ямка; 10 - лакунарная связка; 11 - глубокое бедренное кольцо; 12 - наружная подвздошная вена; 13 - наружная подвздошная артерия; 14 - семенной канатик, 15 - глубокое кольцо пахового канала; 16 - нижние надчревные сосуды; 17 - пупочная артерия; 18 - париетальная брюшина

Топография пахового канала

Паховый канал (canalis inguinalis) расположен над паховой связкой и представляет собой щелевидное пространство между ней и широкими мышцами живота. В паховом канале различают 4 стенки: переднюю, верхнюю, нижнюю и заднюю и 2 отверстия: внутреннее и наружное (рис. 15.6).

Передней стенкой пахового канала является апоневроз наружной косой мышцы живота, который в своей нижней части утолщается и подворачивается кзади, формируя паховую связку. Последняя является нижней стенкой пахового канала. В этой области края внутренней косой и поперечной мышц расположены несколько выше паховой связки, и таким образом формируется верхняя стенка пахового канала. Задняя стенка представлена поперечной фасцией.

Наружное отверстие, или поверхностное паховое кольцо (annulus inguinalis superficialis), образовано за счет двух ножек апоневроза наружной косой мышцы живота, которые расходятся в стороны и прикрепляются к лобковому симфизу и лобковому бугорку. При этом с наружной стороны ножки укрепляются так называемой межножковой связкой, а с внутренней стороны - загнутой связкой.

Внутреннее отверстие, или глубокое паховое кольцо (annulus inguinalis profundus), представляет собой дефект в поперечной фасции, расположенный на уровне латеральной паховой ямки.

Содержимым пахового канала у мужчин являются подвздошнопаховый нерв, половая ветвь бедренно-полового нерва и семенной канатик. Последний представляет собой совокупность анатомических образований, связанных рыхлой клетчаткой и покрытых влагалищной оболочкой и мышцей, поднимающей яичко. В семенном канатике сзади располагается семявыносящий проток с a. сremasterica и венами, кпереди от них лежат яичковая артерия и гроздевидное венозное сплетение.

Содержимым пахового канала у женщин являются подвздошнопаховый нерв, половая ветвь бедренно-полового нерва, влагалищный отросток брюшины и круглая связка матки.

Следует иметь в виду, что паховый канал является местом выхода двух видов грыж: прямой и косой. В том случае, если ход грыжевого канала соответствует расположению пахового канала, т.е. устье грыжевого мешка располагается в латеральной ямке, грыжа называется косой. Если же грыжа выходит в области медиальной ямки, то она называется прямой. Возможно также формирование врожденных грыж пахового канала.

Рис. 15.6. Паховый канал: 1 - передняя стенка пахового канала (апоневроз наружной косой мышцы живота); 2 - верхняя стенка пахового канала (нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота; 3 - задняя стенка пахового канала (поперечная фасция); 4 - нижняя стенка пахового канала (паховая связка); 5 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 6 - паховая связка; 7 - внутренняя косая мышца живота; 8 - поперечная мышца живота; 9 - поперечная фасция; 10 - подвздошно-паховый нерв; 11 - половая ветвь бедренно-полового нерва; 12 - семенной канатик; 13 - мышца, поднимающая яичко; 14 - семявыносящий проток; 15 - наружная семенная фасция

Топография кровеносных сосудов и нервов переднебоковой брюшной стенки

Кровеносные сосуды переднебоковой брюшной стенки располагаются в несколько слоев. Наиболее поверхностно в подкожной жировой клетчатке гипогастрия проходят ветви бедренной артерии: наружные половые, поверхностная надчревная и поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость. Артерии сопровождают одна или две одноименные вены. В подкожной жировой клетчатке эпигастрия сверху вниз проходит грудонадчревная вена (v. thoracoepigastrica), которая тянется до пупочной области, где сливается с поверхностной околопупочной венозной сетью. Таким образом, в районе пупка формируется анастомоз между системой нижней полой вены (за счет поверхностных надчревных вен) и верхней полой вены (за счет грудонадчревной вены).

Между поперечной и внутренней косой мышцей живота располагаются межреберные артерии и вены, принадлежащие 7-12 межреберным промежуткам.

Вдоль задней стенки влагалища прямой мышцы живота лежат нижние надчревные артерия и вена (ниже пупка) и верхние надчревные сосуды (выше пупка). Первые представляют собой ветви наружных подвздошных артерии и вены, вторые - непосредственное продолжение внутренних грудных артерии и вены. В результате соединения этих вен в области пупка формируется еще один анастомоз между системой нижней полой вены (за счет нижних надчревных вен) и верхней полой вены (за счет верхних надчревных вен).

В области пупка изнутри к переднебоковой брюшной стенке прикрепляется круглая связка печени, в толще которой располагаются околопопупочные вены, имеющие связь с воротной веной. В итоге в области пупка формируются так называемые портокавальные анастомозы между околопопучными венами и нижними и верхними надчревными венами (глубокий) и поверхностными надчревными венами (поверхностный). Большее клиническое значение имеет поверхностный анастомоз: при портальной гипертензии подкожные вены резко увеличиваются в размерах, данный симптом называют «головой медузы».

Иннервация переднебоковой брюшной стенки осуществляется за счет нижних 6 межреберных нервов. Стволы нервов располагаются между поперечной и внутренней косой мышцей, при этом надчревье иннервируют 7, 8 и 9 межреберные нервы, чревье - 10 и 11, подчревье - 12 межреберный нерв, который называют подреберным.

Диафрагма

Диафрагма представляет собой куполообразную перегородку, разделяющую грудную полость и полость живота. Со стороны грудной полости она покрыта внутригрудной фасцией и париетальной плеврой, со стороны полости живота - внутрибрюшной фасцией и париетальной брюшиной. Анатомическая характеристика

Выделяют сухожильный и мышечный отделы диафрагмы. В мышечном отделе выделяют три части соответственно местам при- крепления диафрагмы: грудинная, реберная и поясничная.

Рис. 15.7. Нижняя поверхность диафрагмы: 1 - сухожильная часть; 2 - грудинная часть; 3 - реберная часть; 4 - поясничная часть; 5 - грудинореберный треугольник; 6 - пояснично-реберный треугольник; 7 - отверстие нижней полой вены; 8 - пищеводное отверстие; 9 - аортальное отверстие; 10 - медиальная межножковая щель; 11 - латеральная межножковая щель; 12 - аорта; 13 - пищевод; 14 - правый блуждающий нерв; 15 - аорта; 16 - грудной лимфатический проток; 17 - симпатический ствол; 18 - непарная вена; 19 - чревные нервы

Топография отверстий и треугольников диафрагмы

Спереди между грудинной и реберной частями располагаются грудинореберные треугольники, сзади - пояснично-реберные тре- угольники. В этих треугольниках отсутствуют мышечные волокна и листки внутрибрюшной и внутригрудной фасций соприкасаются.

Поясничная часть диафрагмы формирует три парные ножки: медиальную, среднюю и латеральную. Медиальные ножки перекрещиваются между собой, в результате чего между ними формируются два отверстия - аортальное (сзади) и пищеводное (спереди). При этом мышечные волокна, окружающие пищеводное отверстие, образуют сфинктер пищевода. Содержимое остальных отверстий показано на рис. 15.7.

Обзорная топография верхнего этажа брюшной полости

Верхний этаж брюшной полости располагается от диафрагмы до корня брыжейки поперечной ободочной кишки, проекция которого более или менее совпадает с бикостальной линией.

Внутренние органы

В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень, желчный пузырь, желудок, селезенка и часть двенадцатиперстной кишки. Несмотря на то что поджелудочная железа лежит в забрюшинной клетчатке, из-за ее топографической, клинической и функциональной близости к перечисленным органам ее также относят к органам верхнего этажа брюшной полости.

Брюшинные сумки и связки

Брюшина верхнего этажа, покрывая внутренние органы, образует три сумки: печеночную, преджелудочную и сальниковую. При этом в зависимости от степени покрытия брюшиной выделяют интраперитонеально или внутрибрюшинно (со всех сторон), мезоперитонеально (с трех сторон) и ретроперитонеально (с одной стороны) расположенные органы (рис. 15.8).

Печеночная сумка ограничена медиально серповидной и круглой связками печени и состоит из трех отделов. Надпеченочный отдел, или правое поддиафрагмальное пространство, лежит между диафрагмой и печенью, является самым высоким местом брюшной полости. В этом пространстве скапливается воздух при прободении внутренних органов. Спереди оно переходит в предпеченочную щель, лежащую между печенью и переднебоковой стенкой живота. Предпеченочная щель снизу переходит в подпеченочное пространство, расположенное между висцеральной поверхностью печени и нижележащими органами - частью двенадцатиперстной кишки и печеночным изгибом ободочной кишки. С латеральной стороны подпеченочное пространство сообщается с правым боковым каналом. В заднемедиальной части подпеченочного пространства между печеночно-двенадцатиперстной и печеночно-почечной связкой имеется щелевидный промежуток - сальниковое, или Винслоу, отверстие, соединяющее печеночную сумку с сальниковой.

Рис. 15.8. Схема сагиттального распила живота: 1 - переднебоковая брюшная стенка; 2 - поддиафрагмальное пространство; 3 - печень; 4 - печеночно-желудочная связка; 5 - подпеченочное пространство; 6 - желудок; 7 - желудочно-ободочная связка; 8 - сальниковое отверстие; 9 - поджелудочная железа; 10 - сальниковая сумка; 11 - брыжейка поперечной ободочной кишки; 12 - поперечная ободочная кишка; 13 - большой сальник; 14 - париетальная брюшина; 15 - петли тонкой кишки и брыжейка тонкой кишки

Сальниковая сумка занимает заднелевое положение. Сзади она ограничена париетальной брюшиной, спереди и латерально - желудком с его связками, медиально - стенками сальникового отверстия. Это щелевидное пространство, не имеющее, кроме сальникового отверстия, никакой связи с брюшной полостью. Данный факт объясняет возможность длительного малосимптомного течения абсцесса, расположенного в сальниковой сумке.

Преджелудочная сумка занимает переднелевое положение. Сзади она ограничена желудком с его связками и частично селезенкой, спереди - переднебоковой стенкой живота. Верхняя часть преджелудочной сумки называется левым поддиафрагмальным пространством. С латеральной стороны сумка сообщается с левым боковым каналом.

Кровеносные сосуды

Кровоснабжение органов верхнего этажа брюшной полости (рис. 15.9) обеспечивается брюшной частью нисходящей аорты. На уровне нижнего края XII грудного позвонка от нее отходит чревный ствол, который почти сразу делится на свои конечные ветви: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную артерии. Левая желудочная артерия направляется к кардиальной части желудка и затем располагается на левой половине малой кривизны. Общая печеночная артерия отдает ветви: к двенадцатиперстной кишке - желудочно-двенадцатиперстную артерию, к желудку - правую желудочную артерию и далее переходит в собственную печеночную артерию, которая кровоснабжает печень, желчный пузырь и желчные пути. Селезеночная артерия идет почти горизонтально влево к селезенке, по пути отдавая короткие ветви к желудку.

Венозная кровь от органов верхнего этажа брюшной полости оттекает в воротную вену (от всех непарных органов, кроме печени), которая направляется в ворота печени, располагаясь в печеночно-двенадцатиперстной связке. Из печени кровь оттекает в нижнюю полую вену.

Нервы и нервные сплетения

Иннервация верхнего этажа брюшной полости осуществляется блуждающими нервами, симпатическим стволом и чревными нервами. По всему ходу брюшной аорты располагается брюшное аортальное сплетение, сформированное за счет симпатических и парасимпатических ветвей. В месте отхождения от аорты чревного ствола формируется чревное сплетение, которое отдает ветви, распространяющиеся вместе с ветвями чревного ствола. В результате вблизи органов образуются органные нервные сплетения (печеночное, селезеночное, почечное), обеспечивающие иннервацию соответствующих органов. В месте отхождения верхней брыжеечной артерии располагается верхнее брыжеечное сплетение, участвующее в иннервации желудка.

I - общая печеночная артерия; 2 - селезеночная артерия; 3 - чревный ствол; 4 - левые желудочные артерия и вена; 5 - селезенка; 6 - желудок; 7 - левые желудочно-ободочные артерия и вена; 8 - большой сальник; 9 - правые желудочно-ободочные артерия и вена; 10 - двенадцатиперстная кишка; II - правые желудочные артерия и вена; 12 - гастродуоденальные артерия и вена; 13 - общий желчный проток; 14 - нижняя полая вена; 15 - воротная вена; 16 - собственная печеночная артерия; 17 - печень; 18 - желчный пузырь

Группы лимфатических узлов

Лимфатическая система верхнего этажа брюшной полости представлена лимфатическими коллекторами, образующими грудной лимфатический проток, лимфатическими сосудами и узлами. Можно выделить регионарные группы лимфатических узлов, собирающие лимфу от отдельных органов (правые и левые желудочные, печеночные, селезеночные), и коллекторные, принимающие лимфу от нескольких органов. К ним относятся чревные и аортальные лимфатические узлы. Из них лимфа оттекает в грудной лимфатический проток, который образуется путем слияния двух поясничных лимфатических стволов.

Лекция для врачей "УЗИ надпочечников: техника исследования". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

Дополнительный материал

Анатомия надпочечников

Надпочечник (glandula suprarenalis) – парный орган, состоит из функционально различных частей (желез), представленных корковым и мозговым веществом. Корковое вещество (кора) развивается из мезодермы, расположенной между двумя первичными почками. Мозговое вещество имеет эктодермальное происхождение, оно образуется из выселяющихся из закладки узлов симпатического ствола симпатобластов, которые превращаются в хромаффинобласты, дифференцирующиеся в хромаффиноциты. Зачаток мозгового вещества внедряется в зачаток коркового, в результате чего образуется единый надпочечник.

Надпочечник, напоминающий по форме уплощенную пирамиду со слегка закругленной вершиной, располагается забрюшинно в толще околопочечного жирового тела на уровне ХI–ХII грудных позвонков, непосредственно над верхним полюсом почки (рис. 72). Масса одного надпочечника у взрослого человека около 12–13 г.

На передней поверхности каждого надпочечника видны ворота органа, через которые выходит центральная вена надпочечника, а входят артерия, нервные волокна. Надпочечник покрыт соединительнотканной капсулой, от которой вглубь железы отходят тонкие прослойки, разделяющие его корковое вещество на множество эпителиальных тяжей, окутанных густой сетью кровеносных капилляров.

Рис. 72. Левый надпочечник:
1 – верхние надпочечниковые артерии и вены; 2 – надпочечник; 3 – нижние надпочечниковые артерия и вена; 4 – почечная артерия; 5 – почка; 6 – почечная вена; 7 – нижняя полая вена; 8 – аорта; 9 – центральная вена надпочечника (Атлас анатомии человека в 3-х т. Том 2 - Синельников Р. Д.)

Рис. 73. Микроскопическое строение надпочечника: 1 – капсула надпочечника; 2 – клубочковая зона; 3 – пучковая зона; 4 – сетчатая зона; 5 – мозговое вещество; 6 – синусоидный капилляр

Надпочечник, напоминающий по форме уплощенную пирамиду со слегка закругленной вершиной, располагается забрюшинно в толще околопочечного жирового тела на уровне ХI–ХII грудных позвонков, непосредственно над верхним полюсом почки (рис. 72). Масса одного надпочечника у взрослого человека около 12–13 г.

На передней поверхности каждого надпочечника видны ворота органа, через которые выходит центральная вена надпочечника, а входят артерия, нервные волокна. Надпочечник покрыт соединительнотканной капсулой, от которой вглубь железы отходят тонкие прослойки, разделяющие его корковое вещество на множество эпителиальных тяжей, окутанных густой сетью кровеносных капилляров. В корковом веществе различают три зоны: клубочковую (наружную), пучковую (среднюю) и сетчатую (на границе с мозговым веществом) (рис. 73). Клубочковая зона образована мелкими полиэдрическими призматическими клетками, расположенными в виде клубочков. Извитые кровеносные капилляры окружают клубочки. Пучковая зона самая широкая, она сформирована крупными светлыми многогранными клетками, располагающимися длинными тяжами, ориентированными перпендикулярно поверхности органа. Между тяжами проходят прямые капилляры, которые анастомозируют между собой. В сетчатой зоне мелкие полиэдрические или кубические клетки образуют небольшие скопления (группы клеток), имеющие различное направление. Между группами клеток проходят кровеносные капилляры.

Указанные зоны коркового вещества анатомически достаточно четко отделены друг от друга. Их клетки синтезируют и секретируют различные гормоны: клубочковая зона – минералокортикоиды (альдостерон), средняя пучковая – глюкокортикоиды (гидрокортизон и кортикостерон), внутренняя сетчатая – андрогены, эстрогены и прогестерон.

Минералокортикоиды участвуют в регуляции электролитного и водного обмена. Альдостерон усиливает реабсорбцию натрия в почках, слюнных железах, желудочно-кишечном тракте и тем самым задерживает натрий в организме, а также изменяет проницаемость клеточных мембран для натрия и калия.

Глюкокортикоиды оказывают разностороннее действие на белковый обмен, стимулируют повышение уровня глюкозы в крови и гликогена в печени, скелетных мышцах и миокарде. Глюкокортикоиды также регулируют липолиз, нормализуют выделение воды из организма. Секрецию гликокортикоидов эндокриноцитами пучковой и сетчатой зон регулирует адренокортикотропный гормон (АКТГ) гипофиза.

Мозговое вещество надпочечников образовано скоплениями крупных округлых и многоугольных клеток, разделенных синусоидными кровеносными капиллярами и венулами. В мозговом веществе различают два вида клеток: эпинефроциты, вырабатывающие адреналин, и норэпинефроциты, вырабатывающие норадреналин. Эти клетки продуцируют небольшое количество гормонов, и лишь при воздействии на организм сильных раздражителей их секреция резко усиливается. Норадреналин вызывает сужение сосудов (кроме сосудов головного мозга), адреналин суживает сосуды кожи и расслабляет коронарные сосуды и сосуды скелетных мышц. Адреналин повышает систолическое артериальное давление, не изменяя или несколько снижая диастолическое, норадреналин повышает и систолическое, и диастолическое давление. Оба гормона вызывают расслабление гладких мышц бронхов, что приводит к углублению дыхания.

Адреналин повышает уровень сахара в крови, вызывая распад гликогена. Оба гормона усиливают распад жиров, активируют энергетический обмен. Секреция катехоламинов резко возрастает при возбуждении симпатической нервной системы в стрессовых ситуациях.

У новорожденного масса одного надпочечника составляет около 8–9 г. В первые 3 месяца после рождения масса надпочечника уменьшается (до 3–4 г), главным образом в результате истончения и перестройки коркового вещества, а затем постепенно восстанавливается (к 5 годам) и продолжает нарастать. Формирование коркового вещества надпочечников завершается в период второго детства (8–12 лет).

К 20 годам масса каждого надпочечника достигает максимума (в среднем 12–13 г), в последующие возрастные периоды размеры и масса надпочечников почти не изменяются. В поздние возрастные периоды (более 70 лет) отмечается небольшое уменьшение массы и размеров надпочечников.

Кровоснабжение надпочечника осуществляют 20–30 тонких верхних надпочечниковых артерий (из нижней диафрагмальной артерии), средняя надпочечниковая (из брюшной части аорты) и нижняя надпочечниковая (из почечной артерии). Из синусоидных кровеносных капилляров формируются притоки центральной вены, которая у правого надпочечника впадает в нижнюю полую вену, у левого – в левую почечную вену. Из надпочечника (особенно левого) выходят многочисленные мелкие вены, впадающие в притоки воротной вены.

Лимфатические сосуды надпочечников впадают в поясничные лимфатические узлы.

В иннервации надпочечников участвуют блуждающие нервы, а также нервы, происходящие из чревного симпатического сплетения.

Лекция для врачей "Особые группы риска пациентов пульмонологического профиля в условиях пандемии COVID-19". Часть 5. Лекцию для врачей проводит Авдеев Сергей Николаевич доктор медицинских наук, профессор, директор клиники пульмонологии и респираторной медицины ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, заведующий кафедрой пульмонологии, руководитель клинического отдела ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА, главный внештатный пульмонолог М3 РФ, член-корреспондент РАН 

Как изменилось течение COVID-19 за 2 года? Чего ждать дальше (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля)? Часть 1 (д. м. н., профессор С. Н. Авдеев)

Вакцинопрофилактика COVID-19: современные возможности (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 2 (д.м.н., профессор С. К. Зырянов)

Особенности течения и терапии COVID-19 у пациентов с бронхиальной астмой и ХОБЛ (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 3 (д. м. н., профессор С. Н. Авдеев)

Респираторная поддержка при COVID-19 (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 4 (д.м.н., врач анестезиолог реаниматолог А. И. Ярошецкий)

Возможности пассивной профилактики COVID-19 (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 6 (к.м.н. Д. С. Фомина)

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

• Число смертей, госпитализаций и помещений в отделение интенсивной терапии по причини COVID-19 в зависимости от возраста и пола

• Тяжесть течения COVID-19 зависит от возраста, наличия сопутствующих заболеваний и факторов риска

• Риск смерти в ОРИТ в зависимости от числа сопутствующих заболеваний

• Доля пациентов с хроническими заболеваниями в структуре летальных исходов (%)

• Коморбидные состояния при COVID-19

• Курение и летальность пациентов COVID-19

• ХОБЛ ухудшает прогноз

• Доля смертей и госпитализаций по причине COVID-19 у пациентов ХОБЛ
  • Летальность и частота госпитализаций от COVID-19 у пациентов с ХОБЛ была выше, чем у пациентов у лиц без ХОБЛ

• Более тяжелое течение COVID-19 у пациентов ХОБЛ

• Таблица 1. Клинико-демографические характеристики пациентов с БА или ХОБЛ

• Доля смертей и госпитализаций по причине COVID-19 у пациентов с бронхиальной астмой
  • Летальность и частота госпитализаций по причине COVID-19 у лиц с бронхиальной астмой была выше при более тяжелом течении заболевания

• Пациенты с БА с положительным ПЦР тестом на SARS-CoV-2

• Факторы влияющие на исходы COVID-19

• Исходы COVID-19 у госпитализированных пациентов с ИЗЛ

• Таблица. Сравнение риска смерти между исследуемой и контрольной группами

• ЛГ и COVID-19

• Предрасположенность пациентов с респираторными заболеваниями к SARS-CoV-2

• Неудовлетворенная потребность и повышенная заболеваемость в группах высокого риска

Для просмотра лекции передвиньте ползунок времени на 01 час 54 мин 50 сек

Как изменилось течение COVID-19 за 2 года? Чего ждать дальше (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля)? Часть 1 (д. м. н., профессор С. Н. Авдеев)

Вакцинопрофилактика COVID-19: современные возможности (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 2 (д.м.н., профессор С. К. Зырянов)

Особенности течения и терапии COVID-19 у пациентов с бронхиальной астмой и ХОБЛ (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 3 (д. м. н., профессор С. Н. Авдеев)

Респираторная поддержка при COVID-19 (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 4 (д.м.н., врач анестезиолог реаниматолог А. И. Ярошецкий)

Возможности пассивной профилактики COVID-19 (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 6 (к.м.н. Д. С. Фомина)

Лекция для врачей "Возможности пассивной профилактики COVID-19 (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля)". Часть 6. Лекцию для врачей проводит Фомина Дарья Сергеевна кандидат медицинских наук, доцент, главный аллерголог-иммунолог г. Москвы, руководитель Московского городского научно-практического Центра Аллергологии и Иммунологии (МГНП ЦАИ), ГБУЗ «ГКБ 52 ДЗМ» 

Как изменилось течение COVID-19 за 2 года? Чего ждать дальше (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля)? Часть 1 (д. м. н., профессор С. Н. Авдеев)

Вакцинопрофилактика COVID-19: современные возможности (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 2 (д.м.н., профессор С. К. Зырянов)

Особенности течения и терапии COVID-19 у пациентов с бронхиальной астмой и ХОБЛ (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 3 (д. м. н., профессор С. Н. Авдеев)

Респираторная поддержка при COVID-19 (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 4 (д.м.н., врач анестезиолог реаниматолог А. И. Ярошецкий)

Особые группы риска пациентов пульмонологического профиля в условиях пандемии COVID-19. Часть 5 (д. м. н., профессор С. Н. Авдеев)

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы: 

• Пациенты с терминальной стадией хронической болезни почек входят в группу высокого риска по заболеваемости и смертности, связанным с COVID-19

• Эффективность вакцины против COVID-19 у лиц с нарушением функции иммунной системы

• Вакцинация против COVID-19 пациентов с сниженным иммунным статусом
  • Вероятность развития инфекции - 40 - 44% у лиц со сниженным иммунным статусом, из-за недостаточной эффективности вакцины после 2-й дозы - 59 - 72%, по сравнению с 90 - 94% эффективностью среди лиц без иммунодефицита

• Из-за недостаточного ответа на вакцину лица со сниженной функцией иммунной системы остаются в группе риска инфицирования SARS-CoV-2

• Пациенты с ПИД и COVID-19

• Место моноклональных антител в профилактике и лечении COVID-19
  • Рабочий процесс и график идентификации нейтрализующих антител против SARS-CoV-2
    • Фаза 1: у пациентов с COVID-19 (n = 14) были изолированы В-клетки памяти. В-сортированы по одной клетке (л = 4277), и после 2 недель инкубации антитела были проверены на их специфичность связывания с тримером S-белка и доменами SI/S2. После идентификации (мАТ), специфичных к S-белку (л = 1731) 
    • Фаза 2: Все специфические нАТ были протестированы in vitro на их нейтрализующую активность RS-CoV-2, идентифицировано 453 нАТ. нАТ, демонстрирующие разные профили связывания на поверхности S-белка, были выбраны для дальнейшей функциональной характеристики и для идентификации различных нейтрализующих областей на антигене
    • Фаза 3: начинается с характеристик последовательностей тяжелой и легкой цепей выбранных мАТ (n = 14) и конструирования Fc-части трех наиболее многообещающих кандидатов. Наконец, наиболее мощное антитело было протестировано на предмет его профилактического и терапевтического эффекта на модели золотого сирийского хомяка с инфекцией SARS-CoV-2.

• Идентификация S-специфичных вирус-нейтрализующих моноклональных антител
  • (A) Проверка на связывание с S-белком. Порог был установлен в два раза больше значения пустого поля (пунктирная линия). Красные точки представляют собой мАТ, которые связываются с S-белком, а розовые точки представляют мАТ, которые не связываются
  • (B) Гистограмма показывает процент не нейтрализующих (серый), частично нейтрализующих (бледно-желтый) и нейтрализующих антител (темно-красный) (
  • (C) График эффективности нейтрализации протестированного нАТ, однажды экспрессированного в виде рекомбинантного полноразмерного IgGl. Диапазоны эффективности нейтрализации (500, 100 и 10 нг / мл): слабонейтрализующие (> 500 нг / мл; бледно-оранжевый), средне нейтрализующие (100-500 нг / мл; оранжевый), сильно нейтрализующие (10-100 нг / мл; темно-оранжевые). ) и чрезвычайно нейтрализующий (1-10 нг / мл; темно-красный).

• Пациенты высокого риска тяжелого течения COVID-19
  • Высокий риск определяется у пациентов, который соответствует ≥1 из следующих критериев
    • Пациенты любого возраста с
      •  ИМТ£35 кг/м²
      • Хроническая болезнь почек 
      • Диабет
      • Иммуносупрессивное заболевание 
      • Текущая иммуносупрессивная терапия
    • Пациенты в возрасте ≥ 65 лет
    • Пациенты в возрасте ≥55 лет с:
      • Сердечно-сосудистыми заболеваниями или 
      • Гипертензией или 
      • ХОБЛ/другими хроническими респираторными заболеваниями
    • Пациенты в возрасте от 12 до 17 лет с:
      • ИМТ>85 
      • Серповидно-клеточной анемией или 
      • Врожденными или приобретенными заболеваниями сердца, нарушения или
      • Развитием нервной системы (например, детский церебральный паралич) или Технологической зависимостью, связанной с медицинским вмешательством (например, трахеостомия, гастростомия и т.д.) 
      • Астмой или другим хроническим заболеванием, требующим ежедневного приема лекарств для контроля
• Пассивная иммунизация для профилактики COVID-19

• Моноклональные антитела для лечения и/или профилактики COVID-19 в России (непрямое сравнение)

• Разработка AZD7442 проводилась с учетом фактических данных для включения двух модификаций Fc-домена: YTE и тройная модификация

• Внутримышечное введение AZD7442 (Тиксагевимаб-Цилгавимаб) для профилактики COVID-19
  • рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование III фазы, оценившее применение AZD7442 для доконтактной профилактики (N=5197 участников)

• Внутримышечное введение AZD7442 (Тиксагевимаб-Цилгавимаб) в для профилактики COVID-19

• Внутримышечное введение AZD7442 (Тиксагевимаб-Цилгавимаб) для профилактики COVID-19

• Внутримышечное введение AZD7442 (Тиксагевимаб-Цилгавимаб) для профилактики COVID-19

• Внутримышечное введение AZD7442 (Тиксагевимаб-Цилгавимаб) для профилактики COVID-19

• AZD7442 сохраняет нейтрализующую активность в отношении всех подвидов вируса Omicron штамма in vitro
  • Аутентичный вирусный анализ подтверждает активность AZD7442 против всех подвидов штамма «Омикрон»
  • Нейтрализующая активность AZD7442 в отношении ВА. 2 аналогична активности исходного штамма вируса SARS-CoV-2

• Предлагаемые клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов на уровне первичного звена

Для просмотра лекции передвиньте ползунок времени на 02 час 15 мин 06 сек

Как изменилось течение COVID-19 за 2 года? Чего ждать дальше (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля)? Часть 1 (д. м. н., профессор С. Н. Авдеев)

Вакцинопрофилактика COVID-19: современные возможности (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 2 (д.м.н., профессор С. К. Зырянов)

Особенности течения и терапии COVID-19 у пациентов с бронхиальной астмой и ХОБЛ (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 3 (д. м. н., профессор С. Н. Авдеев)

Респираторная поддержка при COVID-19 (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 4 (д.м.н., врач анестезиолог реаниматолог А. И. Ярошецкий)

Особые группы риска пациентов пульмонологического профиля в условиях пандемии COVID-19. Часть 5 (д. м. н., профессор С. Н. Авдеев)

Лекция для врачей "Респираторная поддержка при COVID-19 (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля)". Часть 4. Лекцию для врачей проводит Ярошецкий Андрей Игоревич доктор медицинских наук, врач анестезиолог реаниматолог, заведующий отделом анестезиологии и реаниматологии НИИ Клинической хирургии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, председатель комитета Федерации анестезиологов и реаниматологов по респираторной и метаболической поддержке ГКБ 24 ДЗ

Как изменилось течение COVID-19 за 2 года? Чего ждать дальше (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля)? Часть 1 (д. м. н., профессор С. Н. Авдеев)

Вакцинопрофилактика COVID-19: современные возможности (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 2 (д.м.н., профессор С. К. Зырянов)

Особенности течения и терапии COVID-19 у пациентов с бронхиальной астмой и ХОБЛ (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 3 (д. м. н., профессор С. Н. Авдеев)

Особые группы риска пациентов пульмонологического профиля в условиях пандемии COVID-19. Часть 5 (д. м. н., профессор С. Н. Авдеев)

Возможности пассивной профилактики COVID-19 (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 6 (к.м.н. Д. С. Фомина)

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

• Респираторная поддержка при COVID-19

• Оценка степени гипоксемии при COVID-19

• Динамика РаО₂/РiO₂ (14 дней)

• Оценка степени гипоксемии + нарушений выведения СО₂ при COVID-19 (кислород/НИВЛ): ROX-index

• Пример расчета

• Динамика ROX-индекса (14 дней)

• Оценка нарушений механики дыхания при COVID-19: слабая работа мышц шеи прогнозирует неудачу НИВЛ

• «Ранняя интубация спасает жизни...»
• Основная причина гипоксемии при гипоксемической ОДН- шунт!

• Забываем про нарушения диффузии!

• Избыточная перфузия

• Какие причины интубации трахеи при гипоксемической ОДН
  • + Нарушения сознания (отек головного мозга, сепсис, СПОН) 
  • + Диафрагмальная дисфункция (сепсис, СПОН) 
  • + Полинейромиопатия критических состояний (сепсис, СПОН) 
  • + Выраженные нарушения биомеханики дыхания (внутрибрюшная гипертензия, отек тканей, диффузное снижение податливости легких -ОРДС...) 
  • + Прогрессирование повреждения лёгких при спонтанном дыхании
• Локальное повреждение легких с гипоксемией (пневмония, ателектаз, ТЭЛА)
  • Гипоксемия - нужен кислород 
  • Альвеолы малорекрутабельны - не нужен PEEP
  • Работа дыхания не тратится на жестокость легких и грудной стенки - не нужна ИВЛ 
  • Работа дыхания не тратится на высокое сопротивление ДП - не нужна ИВЛ

• Когортное, 10 центров, «хитрая» статистика. Ранняя интубация = в течение 48 ч

• Ретроспективное когортное, 5 центров (Нью-Йорк), «хитрая» статистика. Ранняя интубация = в течение 48 ч

• N=12, n=8944
  • Мета-анализ (2021): время интубации не влияло на летальность

• Летальность растет с возрастом (очевидно)
  • Летальность выше при поступлении в ОРИТ на первой неделе болезни (быстрое прогрессирование)

• Летальность зависит от СПОН (очевидно)
  • Летальность растет при снижении индекса PaO₂/FiO₂<100
• Степень тяжести ОРДС у многих сильно прогрессирует!

• Поступление в ОРИТ после первой недели болезни лучше (медленнее прогрессирование)

• Успех НИВЛ вне ОРИТ

• Какие устройства?
  • Системы Вентури + шлемы 
  • Системы Вентури + маски 
  • Аппараты для домашней НИВЛ 
  • Системы Boussignac? - низкая FiO₂!!!
• Физиология пациента vs физиология генератора Вентури

• Генераторы Вентури + шлем

• Маска и генератор Вентури: РЕЕР/СРАР клапан

• Аппарат для домашней НИВЛ/СРАР

• Затягивание с интубацией трахеи при показаниях к ИВЛ
• Клинический пример: затягивание интубации
  • Пациент Е, 66 лет, заболел COVID-19 21.12.2020, госпитализирован 28.12.2020, КТ 2, начат дексаметазон 16 мг/сут
  • Прогрессирование 30.12.2020 - КТ 3, тоцилизумаб, дексаметазон 16 мг, оксигенотерапия 
  • Со 2.01.2021 СРАР 8 мбар+О₂, компенсирован 
  • Прогрессирование до КТ 3-4 к 12.01.2021, компенсирован на СРАР мбар+О₂
  • С 27.01.2021 признаки декомпенсации - работа вспомогательных дыхательных мышц, парадоксальное движение диафрагмы
• Клинический пример: затягивание интубации

• Клинический пример: затягивание интубации
  • Видимая работа вспомогательных дыхательных мышц (шеи, межреберных), парадоксальное движение диафрагмы 
  • УЗИ диафрагмы: фракция утолщения менее 10%, амплитуда движения 4 см 
  • Интубирована трахея: непосредственная причина - диафрагмальная дисфункция
• Длительность респираторного дистресса перед интубацией
  • Ретроспективное, п=83, оценка длительности «респираторного дистресса» (RD) - P/F (<150 или <100) и ЧД (>25 или >30) - перед интубацией

• КТ картина при ранней и поздней интубации

• Ранняя интубация (1-е сутки) - СПОН!!

• Кислород вместо СРАР/НИВЛ
• КТ: диффузное повреждение, дорсальные ателектазы

• RCT (n= 110): Шлемовая НИВЛ vs ВПО в ОРИТ

• МРКИ, n=1272
  
  • ВПО

• Технические ошибки кислородотерапии
• Гипероксемия опасна!
  • Рекомендация 20. Пациентам с ОРДС при проведении респираторной терапии рекомендовано достигать следующих целевых значений артериальной оксигенации: РаО₂, 90— 105 мм рт.ст, SpO₂ 95—98% (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В), так как это приводит к улучшению исхода; увеличение РаО₂, выше 150 мм рт.ст противопоказано вследствие ухудшения исхода (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А)
  • Комментарий: В соответствии с кривой насыщения гемоглобина и формулы доставки кислорода, увеличение SpO₂ровых РКИ был рекомендован целевой уровень оксигенации РаО₂ 55— 80 мм рт.ст., SpO₂88—95% 
  • Анализ 10 мультицентровых РКИ (n=2994). включивших пациентов с ОРДС и использованием ИВЛ с дыхательными объемами около 6 мл/кг, продемонстрировал увеличение летальности при превышении целевых значений оксигенации, причем этот эффект носил дозо- и времязависимый характер и отмечен при любой степени тяжести ОРДС

• Способы доставки кислорода

• Высокопоточная оксигенотерапия

• Маска с мешком-резервуаром, n=262. Измерения в маске! Не внутри ДП пациента!

• Технические ошибки СРАР...
  • Маски и «колена» ± клапан AAV

• Клапан антиасфиксии (AAV)
  • На случай остановки работы аппарата НИВЛ - открывается и дает пациенту свободно дышать из атмосферы

• Vented Mask

• Non-Vented Mask клапан антиасфиксии

• Non-Vented Mask без клапана антиасфиксии

Для просмотра лекции передвиньте ползунок времени на 01 час 19 мин 02 сек

Как изменилось течение COVID-19 за 2 года? Чего ждать дальше (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля)? Часть 1 (д. м. н., профессор С. Н. Авдеев)

Вакцинопрофилактика COVID-19: современные возможности (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 2 (д.м.н., профессор С. К. Зырянов)

Особенности течения и терапии COVID-19 у пациентов с бронхиальной астмой и ХОБЛ (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 3 (д. м. н., профессор С. Н. Авдеев)

Особые группы риска пациентов пульмонологического профиля в условиях пандемии COVID-19. Часть 5 (д. м. н., профессор С. Н. Авдеев)

Возможности пассивной профилактики COVID-19 (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 6 (к.м.н. Д. С. Фомина)

Лекция для врачей "Особенности течения и терапии COVID-19 у пациентов с бронхиальной астмой и ХОБЛ (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля)". Часть 3. Лекцию для врачей проводит  Авдеев Сергей Николаевич доктор медицинских наук, профессор, директор клиники пульмонологии и респираторной медицины ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, заведующий кафедрой пульмонологии, руководитель клинического отдела ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА, главный внештатный пульмонолог М3 РФ, член-корреспондент РАН

Как изменилось течение COVID-19 за 2 года? Чего ждать дальше (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля)? Часть 1 (д. м. н., профессор С. Н. Авдеев)

Вакцинопрофилактика COVID-19: современные возможности (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 2 (д.м.н., профессор С. К. Зырянов)

Респираторная поддержка при COVID-19 (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 4 (д.м.н., врач анестезиолог реаниматолог А. И. Ярошецкий)

Особые группы риска пациентов пульмонологического профиля в условиях пандемии COVID-19. Часть 5 (д. м. н., профессор С. Н. Авдеев)

Возможности пассивной профилактики COVID-19 (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 6 (к.м.н. Д. С. Фомина)

• На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:
  • COVID-19 + астма

• Коморбидные состояния при COVID-19

• Бронхиальная астма у госпитализированных пациентов с COVID-19 и связанные клинические исходы

• Распределение абсолютного количества эозинофилов в группах пациентов с астмой

• Драматическое снижение заболеваемости гриппом в 2020 г

• Особенности назначения терапии и приверженность ей среди пациентов с БА во время пандемии COVID-19

• Риски COVID-19 и исходы у взрослых пациентов с бронхиальной астмой, получающих биологическую терапию или системные глюкокортикостероиды (по данным системы здравоохранения Израиля)

• ИГКС и COVID-19

• Выживаемость пациентов с COVID-19 и БА в зависимости от уровня эозинофилов периферической крови на постгоспитальном этапе (срок наблюдения 90 дней)

• CОVID-19 и бронхиальная астма. Рекомендации GINA 2021 
  • Повышает ли бронхиальная астма риск заболевания COVID-19 или его тяжелого течения? 
    • Риск заражения COVID-19 у пациентов с БА не повышен, в систематических обзорах показано, что риск тяжелого течения COVID-19 также не повышен у пациентов с хорошо контролируемой умеренной или среднетяжелой БА 
  • Повышен ли риск смерти по причине COVID-19 у пациентов с БА? 
    • у пациентов с хорошо контролируемой БА не повышен (Williamson, Nature 2020; Liu et al JACI IP 2021) 
    • Риск повышен у пациентов, кому недавно были назначены пероральные ГКС (Williamson, Nature2020) и у госпитализированных пациентов С тяжелой БА (Bloom, Lancet Respir Med 2021) 
  • Какие рекомендации по терапии БА? 
    • Обеспечение хорошего контроля симптомов БА снижает риск обострений заболевания и потребность в пероральных ГКС 
  • Было ли зафиксировано увеличение числа обострений БА во время пандемии? 
    • Нет. В 2020 году было отмечено снижение числа обострений БА и простудных заболеваний. Причины данного явления не до конца понятны, но могут быть связаны с ношением масок, социальным дистанцированием, регулярным мытьем рук, что привело к уменьшению частоты респираторных инфекций, включая грипп
• COVID-19 + ХОБЛ

• Сопутствующие заболевания у пожилых пациентов с COVID-19?

• Более тяжелое течение COVID-19 у пациентов ХОБЛ

• Астма и ХОБЛ во время пандемии COVID-19

• Снижение числа обострений ХОБЛ в период пандемии COVID-19

• GOLD COVID-19 Guidance
  • GOLD признает, что люди с ХОБЛ в наибольшей степени подвержены воздействию COVID-19
  • GOLD настоятельно рекомендует людям с ХОБЛ следовать советам органов местного здравоохранения, чтобы минимизировать вероятность заражения
  • Пациенты с ХОБЛ должны знать, когда и куда обращаться за помощью при проявлении симптомов инфекции
  • GOLD не располагает какими-либо научными данных, подтверждающими, что во время эпидемии COVID-19 следует избегать ингаляционных (или пероральных) кортикостероидов у пациентов с ХОБЛ
  • Пациенты с ХОБЛ должны продолжать регулярную базисную терапию
  • Кислородная терапия должна быть предоставлена в случае необходимости согласно стандартным рекомендациям
  • Для получения дополнительной информации перейдите на веб-страницу ВОЗ https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/patient-management

  

  Для просмотра лекции передвиньте ползунок времени на 00 час 52 мин 51 сек

  

Как изменилось течение COVID-19 за 2 года? Чего ждать дальше (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля)? Часть 1 (д. м. н., профессор С. Н. Авдеев)

Вакцинопрофилактика COVID-19: современные возможности (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 2 (д.м.н., профессор С. К. Зырянов)

Респираторная поддержка при COVID-19 (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 4 (д.м.н., врач анестезиолог реаниматолог А. И. Ярошецкий)

Особые группы риска пациентов пульмонологического профиля в условиях пандемии COVID-19. Часть 5 (д. м. н., профессор С. Н. Авдеев)

Возможности пассивной профилактики COVID-19 (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 6 (к.м.н. Д. С. Фомина)

Лекция для врачей "Вакцинопрофилактика COVID-19: современные возможности (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля)". Часть 2. Лекцию для врачей проводит Зырянов Сергей Кенсаринович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Как изменилось течение COVID-19 за 2 года? Чего ждать дальше (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля)? Часть 1 (д. м. н., профессор С. Н. Авдеев)

Особенности течения и терапии COVID-19 у пациентов с бронхиальной астмой и ХОБЛ (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 3 (д. м. н., профессор С. Н. Авдеев)

Респираторная поддержка при COVID-19 (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 4 (д.м.н., врач анестезиолог реаниматолог А. И. Ярошецкий)

Особые группы риска пациентов пульмонологического профиля в условиях пандемии COVID-19. Часть 5 (д. м. н., профессор С. Н. Авдеев)

Возможности пассивной профилактики COVID-19 (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 6 (к.м.н. Д. С. Фомина)

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы: 

• Пока пандемия не отступает...
• Существенный прирост летальных исходов, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в 2020 году

• Патогенез SARS-CoV-2: что мы знаем сегодня

• Массовая вакцинация - это единственный эффективный способ остановить пандемию и альтернативы ей не существует. Позволить человеческой популяции приобрести коллективный иммунитет естественным путем означает, что COVID-19 должны переболеть более 75-80 % всех людей, после чего коэффициент передачи инфекции снизится до уровней, при которых пандемия прекратится самостоятельно
• Виды вакцин против SARS-CoV2

• Исследуемый препарат: «Гам-КОВИД-Вак» раствор для внутримышечного введения
  • Состав на 1 дозу (0,5 мл):
  • Компонент I содержит: 
• Действующее вещество: рекомбинантные аденовирусные частицы 26 серотипа, содержащие ген белка S вируса SARS-CoV-2, в количестве (1,0±0,5) х 10¹¹ частиц доза

• Вспомогательные вещества: Трис (гидроксиметил) аминометан —1,21 мг, натрия хлорид - 2.19 мг, сахароза -25,0 мг, магния хлорида гексагидрат -102,0 мкг, ЭДТА динатриевая соль дигидрат - 19,0 мкг, полисорбат - 80- 250 мкг, этанол 95% - 2,5 мкл, вода для инъекций до 0,5 мл. 
• Компонент II содержит: 
• Действующее вещество: рекомбинантные аденовирусные частицы 5 серотипа, содержащие ген белка S вируса SARS-CoV-2, в количестве (1,0±0,5) х 10¹¹ частиц доза
• Вспомогательные вещества: Трис (гидроксиметил) аминометан —1,21 мг, натрия хлорид- 2.19 мг, сахароза -25,0 мг, магния хлорида гексагидрат -102,0 мкг, ЭДТА динатриевая соль дигидрат - 19,0 мкг, полисорбат - 80- 250 мкг, этанол 95% - 2,5 мкл, вода для инъекций до 0.5 мл.
• Вспомогательные вещества: Трис (гидроксиметил) аминометан —1,21 мг, натрия хлорид - 2.19 мг, сахароза -25,0 мг, магния хлорида гексагидрат -102,0 мкг, ЭДТА динатриевая соль дигидрат - 19,0 мкг, полисорбат - 80- 250 мкг, этанол 95% - 2,5 мкл, вода для инъекций до 0,5 мл. 
• Компонент II содержит: 
• Действующее вещество: рекомбинантные аденовирусные частицы 5 серотипа, содержащие ген белка S вируса SARS-CoV-2, в количестве (1,0±0,5) х 10¹¹ частиц доза
• Вспомогательные вещества: Трис (гидроксиметил) аминометан —1,21 мг, натрия хлорид- 2.19 мг, сахароза -25,0 мг, магния хлорида гексагидрат -102,0 мкг, ЭДТА динатриевая соль дигидрат - 19,0 мкг, полисорбат - 80- 250 мкг, этанол 95% - 2,5 мкл, вода для инъекций до 0.5 мл.

• Профиль безопасности и переносимости вакцин на основе аденовирусных векторов
  • Профиль безопасности - благоприятный: риски незначительные и оправданы потенциальной пользой; переносимость - хорошая
  • Типичные для всех вакцин на основе вирусных векторов поствакцинальные нежелательные явления:
    • системные: озноб, лихорадка, головная боль, артралгия, миалгия, астения, общее недомогание, иногда - гриппоподобный синдром, аллергические реакции, лабораторные отклонения и др.
    • местные: гиперемия, болезненность, местное повышение температуры, уплотнение/инфильтрация, отечность увеличение регионарных лимфатических узлов и др.
  • Степень тяжести нежелательных явлений: легкая или средней степени
  • Отсутствие серьезных нежелательных явлений 
  • Разрешение в течение 1-2-х суток самопроизвольно и/или после проведения симптоматической терапии антигистаминными, противовоспалительными и жаропонижающими лекарственными препаратами
• Доклиническое изучение безопасности комбинированной векторной вакцины Гам-КОВИД-Вак
  • В ходе доклинических исследований в возрастающих дозах, в том числе с использованием высшей дозы, запланированной для клинического использования у человека, показано: 
    • Отсутствие острых токсических эффектов у проиммунизированных животных (мыши, кролики, макаки резус, приматы мармозета - наиболее восприимчивы к инфекционным болезням человека, игрунки обыкновенные) 
    • Отсутствие ADE эффекта - антителозависимого усиления инфекции (приматы и сирийские хомячки - виды, чувствительные к инфекции SARS CoV2)
    • Отсутствие аллергизирующих свойств компонентов вакцины в тестах общей анафилаксии и конъюнктивальной пробы (морские свинки альбиносы) 
    • Отсутствие иммунотоксичности на клеточный и гуморальный иммунитет, активность перитонеальных макрофагов (мыши) 
    • Отсутствие эмбриотоксического и тератогенного действия у вакцин, разработанных на платформе аденовирусных векторов (26 и 5 серотипов)
• Клиническое изучение безопасности в рамках I фазы комбинированной векторной вакцины Гам-КОВИД-Вак
  • Поствакцинальные осложнения, обусловленные действием вакцины: 
    • 1) Общие (чаще: гипертермия, артралгия, миалгия, астения, повышение или снижение АД, снижение аппетита, отклонения в лабораторных показателях - ОАК, БАК, иммунологическом статусе-повышение/снижение Т и В-лимфоцитов, CD4 и CD8 лимфоцитов, JgE и JgM; реже - головная боль, сердцебиение, диарея, боль в ротоглотке, заложенность носа, першение в горле, ринорея, крапивница (1 доброволец), отклонения в ОАМ ) и местные (чаще: боль и отечность в месте вакцинации после первого введения, гиперемия и гипертермия после второго введения: реже - уплотнение в месте вакцинации, зуд) 
    • 2) Отмечались у добровольцев в 1-2-е сутки после вакцинации 
    • 3) Связь с введенной вакциной от сомнительной до определенной 
    • 4) Степень тяжести легкая (преобладающее количество) и средняя степень тяжести 
    • 5) Отсутствие тяжелых и серьезных осложнений, исключения добровольцев из исследования по причине безопасности
    • 6) Завершение выздоровлением без последствий в течение 3-х суток самопроизвольно или с применением симптоматических средств
• Протокол клинического исследования

• Дизайн протокола

• Цели и конечные точки исследования
  • Первичная цель
    • Продемонстрировать превосходство «Гам-КОВИД-Вак. Комбинированная векторная вакцина для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2», в сравнении с плацебо, основываясь на доле субъектов исследования с коронавирусной болезнью (COVID-19), развившейся до 6-ти месяцев после получения второй дозы ИЛП/плацебо и подтвержденной методом полимеразной цепной реакции (ПЦР)
    • Первичная конечная точка
      • Доля субъектов исследования с заболеванием COVID-19, развившимся до 6-ти месяцев после получения второй дозы ИЛП плацебо и подтвержденной методом ПЦР после планового завершения вакцинации. Профилактическая эффективность исследуемой вакцины должна быть ≥50% по сравнению с плацебо, при этом нижняя граница доверительного интервала точечной оценки по первичной переменной эффективности должна быть >33%
• Safety and efficacy of an rAd26 and rAd5 vector-based heterologous prime-boost COVID-19 vaccine: an interim analysis of a randomised controlled phase 3 trial in Russia

• Optimal levels of vaccination to reduce COVID-19 infected individuals and deaths: A global analysis

• Reduced COVID-19 hospitalizations among New York City residents following age-based SARS-CoV-2 vaccine eligibility: Evidence from a regression discontinuity design

• County-level vaccination coverage and rates of COVID-19 cases and deaths in the United States: An ecological analysis

• Как работает массовая вакцинация против SARS-CoV2
  • Мальта
    • Население - 502 000 человек 
    • Полный курс вакцинации получило 69% населения (на 25.06.2021) 
    • За июнь 2021 от COVID-19 скончался 1 человек

• Новые варианты вируса SARS-COV2, которые вызывают беспокойство
  • Для всех вариантов характерно:
    • Ускорение передачи 
    • Повышение тяжести течения
    • Различное влияние на ранее приобретенный иммунитет

• Clinical Cardiovascular Adverse Events Reported Post-COVID-19 Vaccination: Are They a Real Risk?

• The adverse impact of COVID-19 on men’s health

• HLA-A*03:01 is associated with increased risk of fever, chills, and stronger side effects from Pfizer-BioNTech COVID-19 vaccination

• The significant immune escape of pseudotyped SARS-CoV-2 variant Omicron

• Omicron variant showed lower neutralizing sensitivity than other SARS-CoV-2 variants to immune sera elicited by vaccines after boost

• Retention of Neutralizing response against SARS-CoV-2 Omicron variant in Sputnik V vaccinated individuals

Для просмотра лекции передвиньте ползунок времени 00 час 31 мин 50 сек



Как изменилось течение COVID-19 за 2 года? Чего ждать дальше (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля)? Часть 1 (д. м. н., профессор С. Н. Авдеев)

Особенности течения и терапии COVID-19 у пациентов с бронхиальной астмой и ХОБЛ (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 3 (д. м. н., профессор С. Н. Авдеев)


Респираторная поддержка при COVID-19 (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 4 (д.м.н., врач анестезиолог реаниматолог А. И. Ярошецкий)

Особые группы риска пациентов пульмонологического профиля в условиях пандемии COVID-19. Часть 5 (д. м. н., профессор С. Н. Авдеев)

Возможности пассивной профилактики COVID-19 (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 6 (к.м.н. Д. С. Фомина)

Лекция для врачей "Как изменилось течение COVID-19 за 2 года? Чего ждать дальше (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля)? Часть 1."  Лекцию для врачей проводит Авдеев Сергей Николаевич доктор медицинских наук, профессор, директор клиники пульмонологии и респираторной медицины ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, заведующий кафедрой пульмонологии, руководитель клинического отдела ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА, главный внештатный пульмонолог М3 РФ, член-корреспондент РАН

Вакцинопрофилактика COVID-19: современные возможности (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 2 (д.м.н., профессор С. К. Зырянов)

Особенности течения и терапии COVID-19 у пациентов с бронхиальной астмой и ХОБЛ (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 3 (д. м. н., профессор С. Н. Авдеев)

Респираторная поддержка при COVID-19 (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 4 (д.м.н., врач анестезиолог реаниматолог А. И. Ярошецкий)

Особые группы риска пациентов пульмонологического профиля в условиях пандемии COVID-19. Часть 5 (д. м. н., профессор С. Н. Авдеев)

Возможности пассивной профилактики COVID-19 (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 6 (к.м.н. Д. С. Фомина)

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

• Лекарственные средства для лечения C0VID-19 (сент. 2020)
  • Гидроксихлорохин
  • Хлорохин 
  • Мефлохин
  • Азитромицин 
  • Лопинавир/ритонавир 
  • Рекомбинантный ИФН-β
  • Рекомбинантный ИФН-α
  •  Умифеновир
• Исследование RECOVERY
  • Самое масштабное рандомизированное исследование в мире, целью которого является исследование потенциальных методов лечения COVID-19: 40 092 пациента в 181 активном исследовательском центре
  • Открытое исследование 2/3 фазы с адаптивным дизайном, в котором предусмотрены разные схемы рандомизации и группы лечения. До настоящего времени были исследованы разные варианты лечения. По мере проведения данного исследования могут включаться дополнительные методы лечения
  • Включение в исследование пациентов, госпитализированных с подозрением на COVID-19 или подтвержденным диагнозом COVID-19, первичной целью которого являлась оценка влияния методов лечения на смертность от всех причин через 28 дней после первой рандомизации
• RECOVERY: открытое адаптивное сравнительное исследование

• Гидроксихлорохин не эффективен при COVID-19

• Гидроксихлорохин не эффективен при COVID-19

• Лопинавир-ритонавир не эффективен при COVID-19

• Азитромицин не эффективен при COVID-19

• Колхицин не эффективен при COVID-19

• Аспирин не эффективен при COVID-19

• Плазма реконвалесцентов не эффективна при COVID-19

• Дексаметазон уменьшает смертность при COVID-19

• Тоцилизумаб уменьшает смертность у пациентов с COVID-19

• Кас/имд: экспериментальное лечения для пациентов, госпитализированных с COVID-19

• Введение кас/имд снижает риск летальных исходов на 20% у серонегативных пациентов
  • При применении только стандартной терапии у серонегативных пациентов риск летальных исходов был в два раза выше по сравнению с серопозитивными пациентами (смертность 30% в сравнении с 15%)
  • Применение кас/имд позволило значительно снизить частоту летальных исходов у серонегативных пациентов на 20% (абсолютная польза: снижение показателя смертности с 30% до 24%) 
  • Значимых различий в показателе смертности через 28 дней среди всех пациентов и серопозитивных пациентов не наблюдалось

• Неинвазивная вентиляция легких и высокопоточная кислородотерапия

• ВПКТ против НВЛ при ОДН у пациентов с COVID-19

• Схемы лечения в рамках исследования RECOVERY
  • Дексаметазон (основная рандомизация, часть Е)
    • Снижение частоты летальных исходов у пациентов с респираторной поддержкой: 
      • снижение относительного риска на 36% у пациентов на ИВЛ (абсолютный риск: 29% в сравнении с 41% при стандартной терапии) (отношение рисков 0.64) 
      • снижение относительного риска на 20% у пациентов, получающих только оксигенотерапию (абсолютный риск. 23% в сравнении с 26% при стандартной терапии) (отношение рисков 0,82) 
    • Тоцилизумаб в/в (вторичная рандомизация после основной рандомизации, части А. В и С) 
      • Снижение смертности среди пациентов с признаками гипоксии и системным воспалением: 
        • снижение относительного риска на 15% (абсолютный риск: 31% в сравнении с 35% при стандартной терапии) (отношение рисков 0.85; р = 0,0028)
      • Кас/имд (основная рандомизация, часть В) Снижение показателя смертности у серонегативных пациентов:
        • Снижение относительного риска на 20% (абсолютный риск 24% в сравнении с 30% при стандартной терапии) (отношение рисков 0,80, р = 0,0010)
      •  Отсутствие преимущества в отношении снижения показателя смертности при трех схемах лечения:
        • Реконвалесцентная плазма (абсолютный риск: 24% в сравнении с 24% при стандартной терапии) (отношение рисков 1,00; р = 0,95)
        • Лопинавир-ритонавир (абсолютный риск: 23% в сравнении с 22% при стандартной терапии) (отношение рисков 1,03; р = 0,60) 
        • Гидроксихлорохин (абсолютный риск 27% в сравнении с 25% при стандартной терапии) (отношение рисков 1.09; р = 0.15)

Вакцинопрофилактика COVID-19: современные возможности (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 2 (д.м.н., профессор С. К. Зырянов)

Особенности течения и терапии COVID-19 у пациентов с бронхиальной астмой и ХОБЛ (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 3 (д. м. н., профессор С. Н. Авдеев)

Респираторная поддержка при COVID-19 (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 4 (д.м.н., врач анестезиолог реаниматолог А. И. Ярошецкий)

Особые группы риска пациентов пульмонологического профиля в условиях пандемии COVID-19. Часть 5 (д. м. н., профессор С. Н. Авдеев)

Возможности пассивной профилактики COVID-19 (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля). Часть 6 (к.м.н. Д. С. Фомина)

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц

(название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________

Протокол ультразвукового исследования

(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания сочетанной патологии)

Печень - границы печени не расширены: нижний край правой доли у рёберной дуги, незначительно закруглён, переднезадний размер правой доли 119 мм, косой вертикальный 144 мм, переднезадний размер левой доли 58 мм, вертикальный 98 мм; контуры ровные, диафрагмальный контур нечёткий, эхоструктура диффузно повышенной эхогенности, однородная, рисунок зернистости нечёткий; внутрипечёночные жёлчные протоки не расширены, свободны, сосудистый рисунок обеднён, в задних отделах отмечается затухание акустических сигналов.

Общий жёлчный проток диаметром 5 мм, стенки не утолщены, просвет свободный.

Жёлчный пузырь размерами 109 х 41 х 38 мм, контуры ровные, нечёткие; стенка на всём протяжении плохо контурирована, однородная, толщиной 2-4 мм, в полости множество гиперэхогенных подвижных эхоструктур размерами от 3 до 14 мм, дающих акустические тени, а также гиперэхогенные сигналы до 1 мм во взвешенном состоянии.

Поджелудочная железа типичной формы и расположения, имеет чёткие ровные контуры, толщина головки 31 мм, тела - 22 мм, хвост прикрыт тенью кишечника, эхоструктура однородная, равномерно повышенной эхогенности, рисунок зернистости слабо выражен, главный панкреатический проток не расширен, просвет его свободен.

Правая почка 106 х 50 мм, положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 18 - 19 мм, однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка умеренно выражена, ЧЛС не расширена.

Левая почка 108 х 52 мм, положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 18 - 20 мм, однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка умеренно выражена, ЧЛС не расширена.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение

Эхографические признаки хронического калькулезного холецистита, застойного жёлчного пузыря, жирового гепатоза (дифференцировать с хроническим гепатитом), уплотнения ткани поджелудочной железы. Эхоструктурных изменений почек не выявлено. 

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.

Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ - реальная помощь в заполнении протоколов!

Атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие) - Аллахвердов Ю. А
ISBN: 978-5-9908966-4-2

100% гарантия! Оплата книги при получении на «Почте России»!

Атлас УЗИ 2019г.

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.

Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.

Примеры страниц из книги “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

УЗИ желчного пузыря. Злокачественные образования

УЗИ желчного пузыря. Камень внутрнпечёночного протока

УЗИ анатомия молочных желез

УЗИ молочных железы. Диффузная форма дисгормональной гиперплазии

Рак молочной железы. УЗИ признаки

УЗИ желчного пузыря. Расположение УЗИ датчика

УЗИ анатомия желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь, камень в шейке жёлчного пузыря, обструкция пузыря

УЗИ почек. Расположение УЗИ датчика

Почки. Аномалии величины

Эхограммы. Матка с придатками

Скачать отрывок из книги "Атлас ультразвуковой диагностики" - Аллахвердов Ю. А.

Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:

1 - щитовидной железы;

2 - молочных желез;

3 - печени;

4 - желчного пузыря;

5 - поджелудочной железы;

6 - селезенки;

7 - надпочечников;

8 - почек;

9 - мочеточников;

10 - мочевого пузыря;

11 - предстательной железы;

12 - органов мошонки;

13 - матки с придатками;

14 - беременности;

15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.

Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов