Лекция для врачей "Повышенная чувствительность зубов (гиперестезия твёрдых тканей зубов)" (отрывок из книги "Гиперестезия твердых тканей зуба" - Иорданишвили А. К., Пихур О. Л., Орлов А. К.)
Введение
Гиперестезия твёрдых тканей зубов (ГТТЗ) в наши дни является распространенной патологией жевательного аппарата среди взрослых людей. Установлено, что в мире каждый пятый взрослый человек страдает от проявлений ГТТЗ. В России гиперестезия зубов встречается у двух третей населения чаще всего в возрасте 30-59 лет (Э.М. Кузьмина, 2003; Г.И. Ронь, 2008).
В стоматологической клинике часто встречаются трудности при проведении рациональной стоматологической реабилитации взрослых людей, страдающих гиперестезией твёрдых тканей зуба. Причем ГТТЗ может проявляться в любом возрасте и нередко плохо поддаётся лечению и часто рецидивирует (Л.Ю. Орехова и соавт., 2003; С.Б. Улитовский и соавт., 2014). Существуют разные причины возникновения и повторных клинических проявлений для ГТТЗ, среди которых отмечают воспалительную и дистрофическую патологию пародонта, множественный кариес зубов, травмы зубов, сопровождающиеся отколом части коронки зуба, при которых происходит оголение дентина, а также некариозные поражения твердых тканей зуба в виде повышенной стираемости, клиновидных дефектов и эрозии зубов. Большое значение в возникновении ГТТЗ оказывает влияние неблагоприятных факторов окружающей среды, а именно воздействие кислот и щелочей, повышенная влажность и т.п. Поэтому большинство специалистов и клиницистов-стоматологов склонны считать, что ГТТЗ является симптомом многих заболеваний, в том числе стоматологических, проявляясь повышенной чувствительностью (гиперчувствительностью, сенситивностью) твердых тканей зубов. В связи с вышеизложенным гиперестезия твёрдых тканей зуба в настоящее время является важной и актуальной проблемой современной стоматологии.
Понятие гиперестезии твердых тканей зуба и её распространенность
Термином «повышенная чувствительность зубов» (ПЧЗ) или «гиперестезия твердых тканей зуба» принято обозначать повышенную болевую чувствительность твердых тканей зубов к действию температурных, химических и механических раздражителей (М. И. Грошиков, 1985; В. А. Григорьев, 2014). Таким образом, именно резко выраженная болезненность в области интактных или пораженных твердых тканей коронковой части, шейки или корня зуба является основным клиническим признаком данного патологического процесса.
Повышенная чувствительность зубов, наряду с кариесом зубов и болезнями пародонта и слизистой оболочки полости рта, губ и языка, относится к числу распространенных болезненных состояний, создающих дискомфортные ощущения в полости рта и нарушения функции (Э. М. Кузьмина, 2003).
Считают, что проблема повышенной чувствительности зубов имеет более чем вековую историю, так как еще в 1900 году A. Gysi описывал симптоматику этой патологии твердых тканей зубов, делал предположения о причинах её возникновения и давал рекомендации по устранению этого заболевания. Проблема ПЧЗ неоднократно являлась предметом обсуждения и полемики, в том числе на Всемирном Стоматологическом Конгрессе, проходившем в 2002 году в столице Австрии Вене.
В настоящее время для обозначения ПЧЗ специалисты используют различные термины: гиперестезия зубов, повышенная чувствительность зубов, повышенная чувствительность дентина (гиперестезия дентина) или/и цемента, гиперчувствительность зубов, повышенная чувствительность зубов или их твердых тканей, дентинная чувствительность, повышенная чувствительность шейки или корня зуба, функциональная недостаточность эмали и т.п. В то же время в Международной классификации болезней четких указаний на это заболевание нет. Таким образом, существующая указанная терминология по проблеме ПЧЗ повсеместно используется многие годы отечественными и зарубежными стоматологами для определения болезненного состояния зубов, отличного от других типов зубной боли, имеющих разное происхождение. По мнению Э. М. Кузьминой (2003), наиболее предпочтительными терминами для обозначения рассматриваемой патологии являются «повышенная чувствительность зубов» или «повышенная чувствительность дентина». И. Г. Лукомский (1948) писал о функциональной недостаточности эмали, М. И. Грошиков (2005), Ю. А. Федоров и В. А. Дрожжина (2003, 2010) обычно говорили о гиперестезии твердых тканей зубов, Г. И. Ронь (2008) в своих работах рассматривает гиперестезию зубов, С. Б. Улитовский и соавт. (2014) упоминают о гиперчувствительности зубов.
Следует подчеркнуть, что термином «чувствительность корня зуба» в 2002 году в лаборатории Европейской Федерации пародонтологии была названа чувствительность зубов, при наличии или отсутствии пародонтального заболевания до и после проведенного лечения, с хирургической операцией или без неё. Очевидно, этот термин был принят в связи тем, что на вопрос, была ли вызвана чувствительность пародонтальным заболеванием или это действительно гиперчувствительность дентина, ответа не было. Это, по мнению ряда ученых, обусловлено тем, что при пародонтальном заболевании «бактерии обычно попадают глубоко в каналы, почти до уровня пульпы» (В.М. Золотарев, 2006). Если, по их мнению, все-таки признать, что термин «гиперчувствительность или гиперестезия дентина» неточный или даже неправильный, будет очень трудно ввести в практику другие названия, которые могли бы описать это состояние (Р.А. Adriaens et al., 1988; A. Addy, 2000).
Определение гиперчувствительности дентина было предложено в 1983 году Р. Dowell и М. Addy и с небольшими поправками было принято медицинскими работниками всего мира при организации и проведении исследования этого состояния. Этими авторами дано следующее определение: «Гиперчувствительность дентина характеризуется непродолжительной, острой болью, возникающей в результате ответной реакции дентина на температуру, парообразующие, тактильные, осмотические или химические раздражители, и эта боль не связана ни с какой из форм повреждения или патологии зубов». На наш взгляд, это определение не точно, так как повышенная чувствительность зубов сопутствует ряду заболеваний твердых тканей зуба (кариес, некариозные поражения) и напрямую, может быть, связана с этой патологией, которая весьма часто встречается у людей старших возрастных групп и может характеризоваться как возрастная стоматологическая патология (А. К. Иорданишвили, 2014). Все выше упомянутые термины в большей или меньшей степени объективно характеризуют рассматриваемую патологию (рис. 1).
Рис. 1. Терминология, используемая в различных по видам собственности лечебно-профилактических учреждениях в отношении гиперестезии
твердых тканей зубов, %
С. Б. Улитовский и соавт. (2014) справедливо утверждают, что проблема гиперчувствительности зубов в последнее время приобретает все большую значимость в связи со значительным увеличением её распространенности среди населения Земного шара, так как сейчас в мире каждый пятый взрослый человек страдает от проявлений гиперестезии. Аналогичные данные содержатся в результатах научных исследований Ю.А. Федорова с соавт. (2001, 2010), Э. М. Кузьминой (2003), Г. И. Ронь (2008), V. B. Haywood et al. (2001) и других отечественных и зарубежных стоматологов.
Э. М. Кузьмина (2003) приводит собранные ею из литературных источников, главным образом, представленных в 2002 году Исследовательским Центром Великобритании, и собственных эпидемиологических исследований сведения о распространенности ПЧЗ среди взрослого населения разных стран. Так, по данным автора, в Польше страдают данной патологией 39% взрослого населения, в том числе 10% - часто и 29% - редко; в Чехии - 42%, соответственно, 8% - часто и 34% - редко; в Словакии - 56% (11% - часто и 45% - редко), в Венгрии - 39% (11% - часто и 28% - редко), в Хорватии - 52% (13% - часто и 39% - редко), в Словении - 38% (7% - часто и 31% - редко), в Румынии - 61% взрослого населения (14% - часто и 47% - редко), в Болгарии - 63% (18% - часто и 45% - редко), на Украине - 62% (13% - часто и 49% - редко), в России - 62%, в том числе 14% - часто и 48% - редко. Таким образом, в странах, где происходило изучение распространенности повышенной чувствительности зубов отмечено, что встречаемость этой патологии находится среди взрослого населения на уровне 37-52%, причем значительная доля приходилась на женщин.
По данным А. К. Орлова (2015) установлено, что у взрослого населения Санкт-Петербурга ГТТЗ встречается в 42,53% случаев, у мужчин (44,39%) чаще, чем у женщин (40,67%). Возрастные особенности распространенности ГТТЗ характеризуются общей тенденцией увеличения встречаемости этой патологии с молодого (12,45% случаев; у мужчин - 11,94%, у женщин - 13,08%) до пожилого (60,44% случаев; у мужчин - 64,98%, у женщин - 56,13%) возраста (рис. 2). В старческом возрасте отмечается уменьшение распространенности ГТТЗ до 38,86%, которая выявляется в этой возрастной группе в 38,86% случаев у мужчин и в 32,55% случаев - у женщин.
Рис. 2. Распространенность и тяжесть гиперестезии твердых тканей зубов
Кроме того, автором показано, что в пожилом и старческом возрасте ГТТЗ протекает в ограниченной форме, соответственно, в 57,52% и 72,05% случаев, обычно связана с потерей тканей зуба (соответственно, в 82,29% и 89,86% случаев) и характеризуется I степенью интенсивности болевого синдрома (46,19% и 58,80% случаев, соответственно) при показателе индекса интенсивности гиперестезии зубов, равном, соответственно возрастной группе, 1,39±0,15 и 1,21±0,17.
В то же время при изучении распространенности ПЧЗ данные о частоте её диагностирования часто строятся в зависимости от понимания этого состояния самими пациентами. Поэтому только около половины тех, кто жаловался на ПЧЗ, обращаются по этому поводу к специалисту, и только половина из них получает рекомендованное лечение. Так, в Северной Америке среди взрослых людей, страдающих ПЧЗ, отмечены 31% мужчин и 42% женщин; в Европе, соответственно, 39% и 50%, а в других странах 50% мужчин и 54% женщин (Э.М. Кузьмина, 2003; G.E. Smith, 1988). При этом если врачи-стоматологи выявляют повышенную чувствительность дентина примерно у 15% своих пациентов, то гигиенисты стоматологического профиля приводят данные о встречаемости этой патологии в два раза выше.
Таким образом, гиперестезия твердых тканей зуба встречается часто у взрослых людей во всех странах мира. В Российской Федерации проявления повышенной чувствительности зубов встречаются чаще всего у взрослых людей в возрасте от 30 до 59 лет, причем их распространенность достигает 62%.
Этиопатогенез и классификации гиперестезии твердых тканей зуба
Перед рассмотрением причин возникновения повышенной чувствительности зубов необходимо отметить существующие теории возникновения физиологической чувствительности зубов.
Теория рецепторов одонтобластов предполагает, что сами клетки периферического слоя пульпы - одонтобласты, действуя как рецепторы, получают и передают раздражения к окончаниям сенсорных нервов в пульпарном участке дентинных канальцев. В то же время одонтобласты по своему происхождению не являются клетками нервной ткани, а их отростки (волокна Томса) не простираются на всю длину дентинного канальца. Поэтому даже в случае гибели или апоптоза одонтобластов болевые ощущения, связанные с повышенной чувствительностью твердых тканей зуба, сохраняются до тех пор, пока открыты дентинные канальцы, содержащие жидкость. Например, полагали, что протоплазматические отростки одонтобластов воспринимают болевое раздражение, что способствует выделению из них гистамина, который и оказывает раздражающее действие на чувствительные нервы, находящиеся в слое одонтобластов (Sicher, 1953).
Avery и Rapp (1959) обнаружили в отростках одонтобластов большое количество холинэстеразы, которая, по их мнению, наряду с аце-тилхолином играет важную роль в передаче нервного импульса. Поэтому отростки одонтобластов, как они считали, способны проводить болевые импульсы к нервным окончаниям в пульпе, о чем писал М. Brannstrom (1963).
Существующая теория прямых нервных окончаний (Dahl, Mjor, 1973; Arwill, 1973) предполагает, что в дентине проходят нервные окончания тех нервов, которые происходят из пульпы, и раздражители могут прямо на них воздействовать. Ряд ученых-исследователей считали, что высокая чувствительность дентина зубов к разного рода раздражителям обусловлена исключительно проникновением из пульпы в дентин нервных окончаний (Л.Р. Рубин, 1951; А.А. Манина, 1953; И.М. Оксман, 1953). Однако, чтобы реагировать на раздражители, нервные окончания должны проходить по всей длине дентинного канальца. В то же время установлено, что они занимают до 10-15% дентинного канальца, приближенного к пульпе зуба. В озникновении ПЧЗ к холодовым раздражителям нервные окончания непосредственно не участвуют.
В последнее время большинство специалистов придерживается гидродинамической теории чувствительности зубов, в основе которой лежит положение о гидродинамическом процессе. То есть раздражители, вызывающие зубную боль, увеличивают движение жидкости из дентинных канальцев, что, в свою очередь, приводит к изменению давления в дентине и повышению активности нервных окончаний на границе пульпы - дентина или самих дентинных канальцев. Показано, что изменение гидростатического давления генерирует ток жидкости в канальцах, который имеет корреляционную зависимость с появлением нервного импульса: чем больше ток жидкости, тем более выражен импульс. Точный механизм такого процесса неизвестен, но предполагают, что нервные окончания имеют чувствительные к растяжению канальцы, которые могут быть активированы относительно быстрым током жидкости в узких пространствах около одонтобластов, расположенных в области околопульпарного отдела дентинных канальцев. Полагают, что лечение ПЧЗ должно основываться, прежде всего, именно на прерывании этого механизма, чтобы сделать дентин менее чувствительным. Достигают этого путем предотвращения увеличения тока жидкости или уменьшения нервной возбудимости (Е. В. Боровский и соавт., 1978). Отмечают, что важным также является направление тока жидкости, так как нервные окончания внутри зуба более ответственны за ток жидкости кнаружи. Естественно, что любое проникновение жидкости внутрь приводит к току жидкости в дентинных канальцах в противоположном направлении - кнаружи. В настоящее время выявлены значительные различия тока дентинной жидкости в разных канальцах, что может быть обусловлено их плотностью и способом разветвления.
На основании данных отечественной и зарубежной литературы можно считать, что боль в твердых тканях зуба может возникать при анатомическом нарушении целостности эмали при повышенной стираемости, клиновидных дефектах, эрозиях, некрозе твердых тканей зубов и их травме, при болезнях пародонта, протекающих с оголением шейки зуба и цемента его корня, а также при нервно-психических болезнях, эндокринопатиях, нарушениях обмена веществ и других заболеваниях внутренних органов и систем организма, когда развивается так называемая «системная гиперестезия», характеризующаяся болевой чувствительностью всех или большинства зубов (Ю.А. Федоров, 1970; М. И. Грошиков, 1985; R.H. Dabab- neh et al., 1999).
Э.М. Кузьмина (2003) считает, что для возникновения повышенной чувствительности зубов необходимы две причины: 1) чтобы эмаль перестала защищать дентин зуба и произошло его обнажение; и 2) чтобы увеличилась степень открытия системы дентинных канальцев, причиной чему могут быть кариес зуба, трещины эмали, стирание эмали, эрозия эмали, в том числе при присутствии агрессивных кислот в продуктах питания, клиновидный дефект эмали, осложнения после лечения в виде несоблюдения технологии пломбирования композитными материалами, осложнения после отбеливания зубов, как домашнего, так и профессионального, а также рецессия десны при патологии пародонта, нарушении окклюзии, использовании зубной щетки с жесткой щетиной при неправильных движениях щетки во время чистки зубов.
Для выбора оптимального метода лечения ПЧЗ необходимо иметь представление о классификации этого заболевания. Одной из первых в нашей стране классификацию повышенной чувствительности зубов предложил И. Г. Лукомский (1955), который в зависимости от причины возникновения боли различал по тяжести три формы или степени повышенной чувствительности зубов. При функциональной недостаточности эмали I степени боль в зубе возникает под влиянием холодового раздражителя температурой ниже 37°С; при недостаточности II степени - холодового и химического раздражителей. При функциональной недостаточности III степени, помимо названных факторов, эмаль становится чувствительной и к механическим раздражителям.
Ю. А. Федоров и соавт. (1981) разработали следующую классификацию гиперестезии дентина, названную ими рабочей. Авторы выделили следующие формы гиперестезии дентина:
А. По распространению гиперестезия дентина разделена на две формы:
1) ограниченная форма, которая проявляется обычно в области отдельных или нескольких зубов, чаще при наличии одиночных кариозных полостей, а также после препарирования зубов под коронки, вкладки и при клиновидных дефектах;
2) генерализованная форма, которая проявляется в области большинства или всех зубов, чаще при обнажении шеек и корней зубов при заболеваниях пародонта, повышенной стертости зубов, при множественном кариесе зубов, а также при множественной и прогрессирующей форме эрозий зубов.
Б. По происхождению гиперестезию разделили на две группы:
1) гиперестезия дентина, связанная с потерей твердых тканей зуба:
а) гиперестезия дентина в области кариозных полостей;
б) гиперестезия дентина, возникающая после препарирования тканей зуба под коронки, вкладки и т.п.;
в) гиперестезия дентина, сопутствующая повышенной стираемости твердых тканей зуба (в том числе клиновидным дефектам);
г) гиперестезия при эрозии эмали зубов;
2) гиперестезия дентина, не связанная с потерей твердых тканей зуба:
а) гиперестезия дентина обнаженных шеек и корней зубов при патологии пародонта;
б) гиперестезия дентина интактных зубов (функциональная), сопутствующая общим нарушениям в организме.
В. По клиническому течению различают три степени гиперестезии дентина:
I степень - ткани зуба реагируют на температурный (холод, тепло) раздражитель, порог электровозбудимости дентина достигает 5-8 мкА;
II степень - ткани зуба реагируют на температурный и химический (соленое, сладкое, кислое, горькое) раздражители, порог электровозбудимости дентина достигает 3-5 мкА;
III степень - ткани зуба реагируют на все виды раздражителей, включая тактильный, порог электровозбудимости достигает 1,5- 3,5 мкА.
Очаговая форма повышенной чувствительности зубов обычно наблюдается при кариесе, а также после одонтопрепарирования в связи с подготовкой опорных зубов под несъемные ортопедические конструкции, в случае если последние не были депульпи- рованы на этапе подготовки пациента к протезированию. Также очаговая форма ПЧЗ может наблюдаться при единичных клиновидных дефектах и эрозиях зубов. Определенную роль в возникновении повышенной чувствительности зубов при указанных заболеваниях играет фактор местной деминерализации, что в определенной мере объясняет высокую болевую чувствительность пульпы и рецепторного аппарата твердых тканей зубов, при воздействии на них разных по природе внешних раздражителей; химических, термических и механических.
Следует отметить, что частота ограниченной формы ПЧЗ при кариесе достигает 60-65% и наиболее часто проявляется в области резцов (88-90%), премоляров (84-86%), несколько реже (63-70%) - в области моляров и особенно часто - в пришеечных кариозных полостях (90- 98%), а также при препарировании глубокого и поверхностного кариеса (Ю. А. Федоров, 1981; Л. П. Чурилов, 2006).
При этих состояниях у пациента обычно наблюдается резкая болезненность, проявляющаяся как при врачебных манипуляциях, связанных с препарированием твердых тканей таких зубов, что осложняет выполнение врачебных манипуляций и требует обязательного использования обезболивания при одонтопрепарировании.
Генерализованную (системную) форму ПЧЗ обычно связывают с причинами общего характера - функциональным состоянием нервной системы, с перенесенными и сопутствующими соматическими заболеваниями, и, по мнению Ю. А. Федорова и соавт. (2010), она охватывает большинство или все зубы, причем может появляться и без видимых глазом в условиях стоматологического кабинета патологических изменений в твердых тканях зубов. Именно поэтому И. Г. Лукомский (1948) называл такую форму «функциональной недостаточностью эмали». Возникновение несистемной, или ограниченной, формы ПЧЗ обусловливается в основном местными факторами и дефектами твердых тканей зубов, что, как правило, проявляется в области отдельных зубов. Некоторые авторы указывают, что ограниченная форма ПЧЗ обусловлена воздействием местных агентов полости рта на обнаженные нервные окончания в дентине.
В последнем варианте этой классификации авторы включили в неё два индекса: индекс распространенности гиперестезии зуба, который при ограниченной форме менее 25%, а при генерализованной форме - 26% и более; а также индекс интенсивности гиперестезии зубов, который при I степени ПЧЗ колеблется в пределах 1,0-1,5 баллов, при II степени - от 1,6 до 2,2 баллов, а при III степени - от 2,3 до 3,0 баллов (Ю.А. Федоров, В.А. Дрожжина, 2003, 2010).
Пользуясь данной классификацией гиперестезии твердых тканей зуба, можно провести более четкую диагностику и определить более эффективные методы лечения данной патологии. Для этого, при рассмотрении разных форм ПЧЗ согласно этой классификации, следует вначале установить распространенность ПЧЗ, то есть определить ограниченный или генерализованный это процесс, затем следует установить происхождение гиперестезии твердых тканей зубов, а именно связь с потерей твердых тканей зуба, и, наконец, выделить её проявление в зависимости от клинического течения и выражения болевой реакции.
Таким образом, механизм возникновения боли в твердых тканях зуба до сих пор не выяснен окончательно. Очевидно, что возникновение ПЧЗ может наблюдаться при разных местных и общих заболеваниях организма и имеет сложный патогенез.
Гиперестезия зубов может наблюдаться при многих заболеваниях зубов и пародонта, таких как пульпит, при трещинах зубов, кариесе корня, при рецессии десны, а также при абразивном повреждении зубов от зубной щетки, при клиновидных дефектах и эрозивных повреждениях твердых тканей зубов. Также ПЧЗ может наблюдаться к определенной пище, а, кроме того, в результате генетической предрасположенности, либо в результате стоматологических терапевтических воздействий на зубы (при постановке амальгамовых пломб, при нарушении технологии постановки пломб из стеклоиономерных цементов, а также при нарушении окклюзии (пломба, «завышающая» прикус), при общем повреждении пульпы при одонтопрепарировании, либо как гальваническая реакция на разные металлы. Кроме того, ПЧЗ может наблюдаться при приеме пациентами определенных лекарственных препаратов, в частности, приводящих к гипосаливации, а также после отбеливания зубов или комплексного и хирургического лечения патологии пародонта, то есть проведения профессиональной гигиены полости рта (ПГПР) и лоскутных операций (E.G. Absi et al., 1987; P.L. Jacobsen, G. Bruce, 2001).
Купить книгу "Гиперестезия твердых тканей зуба" - Иорданишвили А. К., Пихур О. Л., Орлов А. К.
Книга "Гиперестезия твердых тканей зуба"
Авторы: Иорданишвили А. К., Пихур О. Л., Орлов А. К.
Учебное пособие посвящено гиперестезии твердых тканей зубов (понятие, классификации, распространенность, этиология и патогенез). В пособии рассмотрены клиническая картина, диагностика, профилактика и лечение гиперестезии зубов. Особое внимание уделено теоретическим предпосылкам проводимых лечебно-профилактических мероприятий при гиперестезии твердых тканей зубов. Учебное пособие предназначено клиническим ординаторам и интернам стоматологических факультетов медицинских вузов и практикующим врачам.
Купить книгу "Гиперестезия твердых тканей зуба" - Иорданишвили А. К., Пихур О. Л., Орлов А. К.
Содержание книги "Гиперестезия твердых тканей зуба"
Глава 1. Понятие гиперестезии твердых тканей зуба и её распространенность
Глава 2. Этиопатогенез и классификации гиперестезии твердых тканей зуба
Глава 3. Морфологическое строение и химический состав твердых тканей зуба в нормальном состоянии и при развитии патологических процессов
Глава 4. Клиническая картина и диагностика гиперестезии твердых тканей зуба
Глава 5. Лечение и профилактика гиперестезии твердых тканей зуба
Купить книгу "Гиперестезия твердых тканей зуба" - Иорданишвили А. К., Пихур О. Л., Орлов А. К.
